一例椎间盘脱出并发广泛脊髓损伤的病例分享
一例椎间盘脱出并发广泛脊髓损伤的病例分享
  • 宠福鑫专栏
  • 2019-04-18 16:03:08
  • 来源: 白永江
  • 患犬名叫二宝,是一只4岁黑白色法国斗牛犬。性别雄性,体重15kg.突然表现出疼痛,后肢无法站立。

    摘要:患犬名叫二宝,是一只4岁黑白色法国斗牛犬。性别雄性,体重15kg.突然表现出疼痛,后肢无法站立。就诊前给予三次止疼药,效果不明显。就诊时疼痛表现强烈,对接触极其敏感。神经学检查确认为双后肢反射完全消失,无深部痛觉,大小便失禁,确认五级瘫痪。然而发现,T12椎骨以下皮肌反射消失,与后肢的LMN症状不符,怀疑存在广泛脊髓功能障碍。进行核磁检查,MRI显示L4-5椎间盘脱出,且胸腰段脊髓大面积T2WI高信号,预示存在严重脊髓炎甚至脊髓软化。推迟手术方案,建议住院治疗同时观察脊髓损伤是否进一步发展。住院期间止疼抗炎,结合抗生素与神经营养,每周三次针灸,每天重复神经学检查观察疾病进展。期间患犬状况比较稳定,直到住院第十天主人接走回家观查,口服抗炎药及中药源气。建议主人一周后复查。

    一、病历资料

    1 基本信息

    品种:法斗  性别:雄性  年龄:四岁  体重:15kg

    免疫情况正常

    首次就诊:2018年12月6日

    2 主诉

    12月5日突然出现疼痛反应,进而后肢无法站立。就诊前给予三次止疼药,第一次似乎有用,后两次几乎没有作用。

    3 临床检查  

    体重:15kg心跳:132 呼吸:Panting 体温:39血压:130

    精神状态:BAR  体况分级3/5  MM:PK  CRT<2s

    疼痛反应明显,对接触极其敏感。张嘴喘气,结膜潮红。双后肢瘫痪,软便,尿失禁

    生化,CBC,X光胸腰段脊椎无明显异常

    5 神经学检查

    脑神经正常,意识,认知正常,前肢脊髓反射正常

    双侧后肢脊髓所有反射消失,无深部痛觉,会阴反射消失,大小便失禁,椎体T12以下无皮肌反射

    怀疑存在广泛性的脊髓损伤

    6 核磁检查MRI

    MRI显示L4-5椎间盘脱出,且胸腰段脊髓大面积T2WI高信号,预示存在严重脊髓炎甚至脊髓软化

    二、初步诊断

    L4-5椎间盘脱出继发严重脊髓炎/脊髓软化

    三、治疗过程

    住院输液,全天特护

    抗炎:甲强龙静脉输注

    镇痛:曲马多静脉输注

    营养神经:神奇康肽,神经节苷脂

    缓解胃肠:奥美拉唑,胃溃宁,泰淘气益生菌

    中药源气加针灸

    留置双腔导尿管,进行膀胱护理

    每天重复神经学检查,观察疾病发展

    四、疾病预后

    每天神经学检查情况稳定,两天后疼痛反应减弱。住院十天没有发生继续恶化,遂让主人接回家,一周后复查。

    五、病例讨论

    动物主人原本计划于当天检查后手术,然而核磁的结果并不支持手术,或者说问题比动物主人想象的严重,手术并不能解决问题。庆幸的是动物主人的情感和经济能力支持他选择了住院治疗,才会有这个病例后续的情况。

    此病例并没有最终确诊为严重脊髓炎或是脊髓软化,一个原因是动物主人得知无法康复甚至有死亡的危险,并不想做进一步的检查,另一个原因就是脊髓软化还并没有发展出统一的诊断标准,目前唯一可以确诊脊髓软化的方式是手术采样送检组织病例学。

    然而当我们发现存在广泛的脊髓损伤时,即使没有马上确诊,也因该立即开始治疗脊髓损伤,以防止进一步的损伤。如果可能,需要手术解除脊髓的外界压力,控制炎症。对于不能采用手术的方式,非手术治疗措施包括低温、非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗生素、渗透利尿等方式。

    需要补充的一点就是,新的研究表明,促红细胞生成素具有神经保护作用。促红细胞生成素(EPO)是一种糖蛋白激素,已用于临床治疗贫血,然而在临床前试验和人类临床试验中,证明促红细胞生成素在维持和恢复神经元功能方面都是有效的。损伤早期用药能减轻继发性损伤和最大限度地改善预后,因为促红细胞生成素在神经系统中引起广泛的细胞反应,可以保护神经细胞和加速愈合过程。然而促红细胞生成素是一把双刃剑,应该作为单一的高剂量来发挥快速的神经保护作用,长期促红细胞生成素治疗有严重的并发症(高血压,凝血,癫痫,红细胞增多症和死亡)。需要在临床试验中评估促红细胞生成素的作用和其他不良后果。

    临床上对于脊髓炎的认识,相信大家已经非常熟悉,如何治疗也不是个问题。然而很多医师对于脊髓软化的重视程度还不够,所以接下来主要是给大家介绍一下脊髓软化的前世今生,避免在临床过程中由于对这种可能造成急性死亡的疾病的认识不足,引起纠纷。

    脊髓软化症的定义是脊髓的进行性功能障碍,其特征是脊髓组织在急性脊髓损伤后出现出血性坏死和液化,常继发于椎间盘脱出。脊髓软化症继发于IVDD的病理生理学并不完全清楚,可能包括椎间盘脱出引起的脊髓原发性机械性损伤,其次是继发性脊髓损伤,例如血管灌注减少,出血,组织水肿,电解质失衡,氧化应激,自由基和血管活性分子释放,导致神经细胞炎症和凋亡。

    神经功能障碍的严重程度与脊髓损伤的严重程度之间存在着显著的关联。髓内和硬膜下出血以及继发性损伤导致脊髓软化的可能性更大。因为临床发现在L5-L6有IVDD问题的狗患脊髓软化的风险比在其他不同部位的IVDD问题的狗发生概率高。一个可能的解释是与脊髓的血液供应有关,因为胸腰段脊髓的动脉来自肋间动脉和腰动脉的脊髓分支,这些动脉通常进入脊髓的部位椎管在L5之前。 脊髓尾部的三分之二,都是由其产生的腹侧脊髓动脉供应血流。所以,在IVDD发生过程中,这条动脉的局部损伤都可能会产生一种脊髓大面积缺血坏死,引发进行性脊髓软化。另一个可能是腰中区的IVDD也有可能使腰骶部肿胀影响血供,缺氧会破坏更大范围的灰质,造成更严重的继发性损伤,从而触发触发脊髓软化。

    然而,这两种理论都不能真正解释沿脊髓逐渐坏死的原因。也有假说发生髓内出血和硬膜下出血时,坏死的脊髓碎片与中央管中积聚的脑脊液混合在一起,由于髓内压力增加,向颅侧和尾侧推进,导致坏死组织纵向扩散,并导致邻近脊髓节段出血性损伤。然而我们可以确定的是,脊髓软化和脊髓的血供的障碍是有莫大关系,且患有中下腰椎间盘疾病的狗更容易患上这种疾病。国外有甲亢的猫由于慢性高血压,在没有外伤引发的情况下发生脊髓软化的病例报告。当然,也有手术过程中发生医源性创伤导致脊髓软化的可能。

    脊髓软化可能是局灶性的,也可能是沿脊髓上升和下降的,最终涉及多个脊髓节段甚至整个脊髓。在后一种情况下,有个新的名字叫做上行下行性髓软化。虽然目前国外对于脊髓软化这个疾病,认为其根本不存在恢复的可能,为了避免患犬因为最后呼吸麻痹死亡的窘迫,一旦医师确认为脊髓软化,就会建议主人安乐。然而国内由于宠物医疗行业发展时间过短,对于客户教育认识的不足,导致很多主人根本不能接受医师安乐的意见,即使客观上宠物已经没有生活质量可言。虽然说现在对于脊髓软化,国内外的医师都是绝望的,但是确实有极少数的病例进行性的脊髓损伤停止,虽然没能康复,但也始终维持在一个稳定的节段。当然,也不能排除误诊的可能。

    脊髓软化的发生率在IVDD疾病的动物中患病率为2.0%。然而在不同神经症状犬中的患病率大有不同。 1级和2级分别为0%,3级为0.6%,4级为2.7%,5级为14.5%。所以临床上在评估可能发生脊髓软化的病例时,可以只考虑神经症状分级为3、4和5的狗。这其中,60.1%犬又都属于软骨营养不良品种,其中腊肠犬、法国斗牛犬、比格犬和可卡犬最为常见。

    另一个影响IVDD犬发生脊髓软化的因素是年龄。在一份病例综合报告分析中,小于5.8岁的狗患脊髓软化的可能性是其他狗的5倍。这个结果与先前的一项研究报告的数据一致,该研究中,患脊髓软化的狗的平均年龄为4.5岁增减1.9年,而有先天性骨软骨病的犬发病年龄多为4-6岁。同时,没有发现性别,体重对患病概率的影响。

    还有一个可能的影响因素是从表现神经症状到瘫痪发生的时长。研究表明,在<24小时内不能走动的狗患脊髓软化的几率是临床症状持续时间>24小时的狗的3.54倍。在这些发现为急性发作的患犬,没有任何前兆,突然出现无法正常行走。这也有可能表明脊髓软化通常是和IVDD相关联的。发生IVDD后神经状态的迅速恶化,可能与最初脊髓损伤的严重程度有关。然而,情况并不总是如此,即使是在逐渐出现麻痹的狗中也应考虑脊髓软化。因为发病的情况的差异性,对于外科医生什么时候手术很难提供任何建议,不确定等待手术是否有助于临床医师更好地筛选脊髓软化的病例,避免在手术后情况突然急转直下的尴尬。或许,脊髓软化的临床症状的存在和演变有助于临床医师在第一时间发现这些病例。

    脊髓软化的临床征象可能包括从下运动神经元障碍(UMN)的表现进展到上运动神经元障碍(LMN),或是皮肌反射从尾端向头侧的移动,四肢瘫痪的进行发展以及最后逐渐表现出呼吸麻痹引起的死亡。本病例中就是由于神经学检查中下运动神经元障碍和皮肌反射的定位不相符,才考虑存在广泛的脊髓神经功能障碍。但是无一例外,这些狗都是表现出截瘫的症状。

    其他可做参考的临床症状还包括,在很短的发病时间内后肢的反射包括膝跳反射在内完全丧失,且没有深部痛觉。肛门和会阴的刺激反射完全消失。腹部张力减弱且很难听诊到肠音。难以维持胸骨离地的正卧位或是存在胸腔扩张幅度减少的呼吸困难的表现。一半的病例会有异常的体温,即直肠温度低于37.2或高于39.1。其他比较特殊的情况还有狗的叫声发生变化,表现抬头仰望的姿态,昏迷或是癫痫样发作。

    大多数狗在出现神经症状后2天内出现脊髓软化的征象,并在5天内进展死亡。然而,发病延迟到5天后,进展到死亡可能需要2周。因此,脊髓软化的发病周期可能比我们通常所理解的要长。另外,由于脊髓损伤的病理生理不同,椎间盘突出症中很少出现脊髓软化症状,因为这种IVDD对最初对脊髓的损伤通常是缓慢的。 

    诊断的脊髓软化的黄金标准是尸检确认,即使在国外,也只有大约三分之一的病例得到了实现,原因是许多主人拒绝尸检。血液中胶质纤维酸性蛋白的测定可能对脊髓软化的诊断有帮助,然而目前还没有开发出脊髓软化的临终前诊断试验。胶质纤维酸性蛋白是星形胶质细胞活化的标志物,ELISA法检测其特异性较高(97.7%),敏感性较低(75%)。

    一项研究表明,在矢状位T2加权磁共振图像上,脊髓内的高信号区域超过L2椎体长度的6倍建议考虑脊髓软化症。另外有研究表明,T2高信号区域长与L2椎体长度比>4.57的狗患脊髓软化的可能性是其他狗的17.2倍。此外,在神经症状分级为5级的患脊髓软化的狗中,核磁显示患脊髓软化的犬的T2长度比中位数比没有脊髓软化的犬的T2长度比中位数有显着增加。T2高强度是一种非特异性的MRI表现,这种异常可以反映脊髓水肿、炎症、出血、胶质增生和坏死以及脊髓软化。此外,有病例在IVDD发作时没有出现T2WI高信号的病例,于术后6天进行第二次MRI检查,脊髓内T2高信号出现在整个脊髓内。所以,开始无T2高强度并不排除脊髓软化的发生。另有报告显示,对脑脊液的分析,可能是比MRI下T2高信号强度更可靠的指标,准确率能达到85%,然而只有少数的病例做过脑脊液的分析。当然,即使脑脊液的指标为阴性,也不能完全排除脊髓软化的可能。

    参考文献

    1.Clinical Characteristics of Dogs with Progressive Myelomalacia Following AcuteIntervertebral Disc Extrusion.Castel A et al. J Vet Intern Med. (2017),

    2.Prevalence and Risk Factors forPresumptive Ascending/Descending Myelomalacia inDogs after Thoracolumbar Intervertebral Disk Herniation.Balducci F et al. J Vet Intern Med. (2017)

    3.Duraltear and myelomalacia caused by an airgun pelletin a cat. de la Fuente C, Ródenas S, Pumarola M, AñorS.Can Vet J. 2013 Jul;54(7):679-82.

    4.Magneticresonance imaging features of dogs with incomplete recovery after acute, severespinal cord injury.Lewis MJ, Cohen EB, Olby NJ.SpinalCord2018Feb;56(2):133-141. 

    5.ClinicalCharacteristics of Dogs with Progressive Myelomalacia FollowingAcute Intervertebral Disc Extrusion.CastelA, Olby NJ, Mariani CL, Muñana KR, Early PJ.J Vet Intern Med.2017 Nov;31(6):1782-1789. 29.

    6.NeuroprotectiveEffect of Erythropoietin in Postoperation Cervical Spinal Cord Injury: CaseReport and Review.Nekoui A, Del Carmen Escalante Tresierra V,Abdolmohammadi S, Shedid D, Blaise G.,Anesth Pain Med.2015 Nov 28;5(6):e28849. 

    7.Ascendinghaemorrhagic myelomalacia associatedwith systemic hypertension in a hyperthyroid cat.Ferreira A, Sottiaux J, Mandara MT, Motta L.JFMS OpenRep. 2015 Jun 16;1(1):2055116915589840. 

    8.Serumglial fibrillary acidic protein as a diagnostic biomarker in dogs withprogressive myelomalacia.Sato Y, Shimamura S, Mashita T, Kobayashi S, Okamura Y, Katayama M,Kamishina H, Sato R, Uzuka Y, Yasuda J.J Vet Med Sci.2013 Jul 31;75(7):949-53. Epub 2013 Mar 8.,

    9.Implicationsof focal spinal cord lesions following trauma: evaluation with magneticresonance imaging.Silberstein M, Hennessy O.Paraplegia.1993 Mar;31(3):160-7

    (0)
    72小时热文
    品牌专栏
    热点资讯
    • 每日
    • 本周
    • 本月