围手术期疼痛管理
围手术期疼痛管理
  • 宠福鑫专栏
  • 2019-09-09 16:52:03
  • 来源: 田宇
  • 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。

    1 疼痛的定义

    疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。痛觉的产生是机体受到伤害的一种警告,会引起机体一系列自然防护性保护反应。随着人们对动物福利的重视,现在的外科手术麻醉不只是让动物麻醉和苏醒,围手术期的疼痛管理占据着越来越重要的一部分。

    2 疼痛的产生

    伤害感受过程包括转导(将伤害性刺激转变为电信号及动作电位)、传导(感觉冲动传至脊髓)、调节(感觉冲动在脊髓放大或缩小,传至大脑中枢)、感知(整合、分析感觉疼痛的信息)。

    刺激通过感受神经末和伤害感受器转导,凭借主要的传入感觉神经由外周疼痛感受器向脊髓进行传导,脊髓背角的神经冲动通过神经束向脑投射,脊髓丘脑束上传至丘脑,脊髓网状束向网状层和丘脑投射,脊髓中脑束中止于导水管周围灰质、边缘系统和中脑的下丘脑;脊髓下丘脑束上传至前脑和下丘脑,在脑中处置和整合,产生疼痛感知。

    麻醉药物作用于脑部,抑制了感知,但疼痛的产生和传导没有被阻断,动物仍会感受到疼痛。所以镇痛要从疼痛的转导,传输,调节和感知去阻断和抑制。

    3 疼痛造成的生理变化

    可改变神经元和疼痛神经通路的功能,可引发急性和慢性疼痛的超敏反应,组织损伤时会导致一些细胞介质从病变的细胞释放,并吸引炎性细胞依次释放其它介质,这些介质形成致敏原,增加伤害感受器的敏感性,持续性的疼痛输入可使背角神经元对低强度的刺激变得极其敏感,引起中枢神经系统超敏化。

    可引发交感神经兴奋,从而使血管收缩,增加心肌收缩,引发心肌耗氧量增加,骨骼肌血流有增加趋势,而胃肠道及尿路的血流量减少。

    可引发神经体液变化,ACTH释放,皮质醇增加,去甲肾上腺素及肾上腺素增多以及胰岛素减退,打破分解代谢系统平衡,增加应激。如未及时处理,可能引起发病率或死亡率增加,持续的应激会导致免疫抑制。

    4 预期疼痛强度评估

    动物疼痛的评估只能来源于观察,以下是对常见疾病疼痛的划分。

    4.1轻度疼痛

    疾病早期,正在治疗的疾病,普通疾病;常规牙科疾病。

    4.2轻度至中度疼痛

    去势;表皮或皮下肿物切除;小的牙科手术/眼科手术;轻微的撕裂伤;膀胱炎;中耳炎;胸腔引流。

    4.3中度疼痛

    白内障囊外摘除交叉修复;微创骨科手术;开腹探查术;膈疝修补术(简单);肿物切除术(非广泛,中度侵入性);早期或治疗中的胰腺炎;软组织损伤(非严重性);尿道阻塞;卵巢子宫摘除;眼球摘除术。

    4.4中度至重度疼痛

    骨关节炎,急性多发性关节炎;关节外科手术;骨折修复术;截肢术;腹膜炎;脏器肿大引起的疼痛;中空器官扩张;肠、胃、睾丸或其他扭转;髓内钉;输尿管、尿道或胆道梗阻;开胸手术;剖腹手术;胸膜炎;创伤;腰椎间盘突出;全耳道切除;癌症疼痛;血栓或心肌缺血;肥大性骨营养不良;全骨炎;角膜擦伤或溃疡;青光眼;葡萄膜炎;乳腺炎;阔韧带撕裂;子宫脱垂。

    4.5重度至极度疼痛

    神经性疼痛;广泛性炎症;多发性骨折修复或大面积软组织损伤;坏死性胰腺炎或胆囊炎;病理性骨折;骨恶性肿瘤;脑膜炎;肌肉骨骼系统大面积创伤;化脓性关节炎。

    5 围手术期镇痛原则

    5.1 超前镇痛

    组织损伤会使受伤细胞释放炎性介质,这些介质可激发原先对高强度刺激无反应的静息感受器,引起激活反应,是不同的低强度刺激发生疼痛。疼痛刺激下位于脊髓的受体会发生敏化。超前镇痛会降低传入这些受体的疼痛信号或降低受体的反应,更多的在疼痛传导过程中的转导和调节阶段起到镇痛的目的。

    5.2 多模式镇痛

    多模式药物在疼痛传导过程中阻断疼痛通路。

    6 围手术期药物的使用

    6.1 阿片类

    提供围手术期镇痛,联合乙酰丙嗪/右美/苯二氮卓类联合使用效果更佳。

    作用机理:(感知和调节)中枢神经系统内阿片受体集中在脑和脊髓背角,阿片激动剂用于抑制知觉和中枢增敏,抑制脊髓疼痛信号的传递和神经传递素的释放,达到中枢镇痛的目的。

    1)分类:μ-激动剂:吗啡,氢吗啡酮,氧吗啡酮,哌替啶,芬太尼。

             部分μ-激动剂:丁丙诺啡)。

             κ-激动剂/μ-拮抗剂:布托啡诺)。

             μ-拮抗剂:纳洛酮(逆转不良反应的同时能维持一定强度的镇痛效果)。

    2)副作用:

    (1)心血管副作用:降低心率;改变动脉血压和心输出能力差,是心血管疾病动物镇静的好选择;快速静脉注射吗啡会导致组胺释放,舒张血管,导致低血压。

    (2)呼吸系统抑制作用:轻度。

    (3)胃肠道作用:恶心和呕吐,可导致肠梗阻和便秘。

    作用强度作用时间使用剂量

    丁丙诺啡轻度到中度疼痛4~8h

    存在天花板效应0.01~0.03mg/kg

    布托啡诺轻度镇静/镇痛1~2h0.2~0.4mg/kg

    类阿片类

    (曲马多)短效镇痛剂犬0.8h

    猫2~2.5h1~2mg/kg 犬效果差

    作用强度

    作用时间

    使用剂量

    丁丙诺啡

    轻度到中度疼痛

    48h

    存在天花板效应

    0.010.03mg/kg

    布托啡诺

    轻度镇静/镇痛

    12h

    0.20.4mg/kg

    类阿片类

    (曲马多)

    短效镇痛剂

    0.8h

    22.5h

    12mg/kg 犬效果差

    6.2 NSAIDs

    NSAIDs(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,是一类不含有甾体结构的抗炎药,用于中枢镇痛和控制疼痛来源(消炎)。

    作用机理:(调节和转导)通过抑制两个环氧化酶同工酶COX-1和COX-2而实现。控制疼痛来源—炎症。作用在肾脏和胃肠道表面,产生前列腺素,前列腺素在肾脏上舒张血管,增加肾脏灌流,达到保护胃粘膜的目的。阻断前列腺素,肾脏的灌流量减少,胃粘膜对胃的保护力下降。前列腺素刺激疼痛感受器,导致疼痛信号的传导加强。阻断前列腺素,降低疼痛信号的传导,达到止疼的目的。中枢存在大量的环氧化酶受体。

    副作用:肾损伤、胃肠道溃疡。

    常用药物:美洛昔康、非罗考昔、卡洛芬。

    6.3局部麻醉药

    局部麻醉药利多卡因的作用机理:(感知、调节和传输)神经元通过轴突以电信号的形式传导,静息电位是外正内负,疼痛刺激钠离子通道打开,钠离子内流,形成电位差,当局部注射利多卡因时,通过磷脂双分子层进入细胞内,作用在钠离子通道,阻断钠离子内流,无法形成电位差,从而无法进行传导。

    局麻药的使用方法:切口线性阻滞,睾丸阻滞,卵巢悬韧带浸润,牙科阻滞。

    CRI: 犬:2mg/kg,IV,3min后,30~150μg/kg/min,CRI;

    猫:1mg/kg,IV,30~50μg/kg/min(不推荐使用,猫更易出现lido中毒)。

    6.4 其他药物

    1)右美托咪啶

    是α2-肾上腺受体激动剂,强效的镇静效果,良好的肌松及镇痛效果。

    镇痛机理:疼痛信号在神经元之间以神经递质的形式传播,通过激活α2-受体引起脊髓背角突触前和突触后神经递质释放减少产生作用。

    2)加巴喷丁

    作用机理尚不明确。用于慢性疼痛,复杂的疼痛,神经性疼痛,顽固性疼痛;也用于猫的抗焦虑,在就诊前口服。

    剂量:犬:3~5mg/kg,PO,SID;猫:1.25~5mg/kg,PO,BID。

    3)金刚烷胺

    NMDA拮抗剂,降低中枢敏化,可提高阿片类,NSAIDs,加巴喷丁的效果,用于慢性疼痛和复杂疼痛的管理。

    剂量:犬:3~5mg/kg,PO,SID;猫:3mg/kg,PO,SID。

    7 局部麻醉与镇痛技术

    7.1 局部麻醉药

    1)利多卡因:犬:0.5~6.0mg/kg,中毒剂量8.0mg/kg;

                    猫:0.5~2.0mg/kg,中毒剂量3.0mg/kg。

                    起效时间3~5s,作用时间1h。

    2)布比卡因:犬:1.0~2.0mg/kg,中毒剂量3.0mg/kg;

                    猫:0.5~1.0mg/kg,中毒剂量2.0mg/kg。

                    起效时间15min,作用时间4h。

    注:中毒剂量基于单次静脉给药,防止注射入血管,防止神经损伤。

    全身毒性反应:肌肉震颤,失去意识,抽搐,昏迷,呼吸停止。犬先出现心血管反应,猫直接出现神经反应。

    解毒药:20%脂肪乳1.5mg/kg,20min内输注完毕。

    7.2 辅助用药

    1)α2-受体激动剂:右美

    外周神经阻滞:局麻药+0.2μg/kg右美。

    硬膜外腔麻醉:局麻药+1~2μg/kg右美。

    不良反应:最初引起外周血管收缩,血压升高,促使心排血量降低,反射性引起心动过缓。随后中枢介导的交感紧张性降低,其特征为血压和心排血量降低。其他不良反应包括:呕吐,肠梗阻,尿量增加,胰岛素分泌减少,高血糖症。

    2)血管收缩剂:肾上腺素

    减少出血,产生镇痛,局麻添加:5μg/mL。猫慎用。

    禁忌症:肢体末端,耳或尾;循环不良部位;不耐受肾上腺素的动物。

    3)碱化剂:碳酸氢钠

    局麻药是酸性,pH在3.9~6.7之间,注射时刺激疼痛。酸性条件下,非离子化程度差,进入细胞膜慢,作用慢。

    7.3 局部浸润麻醉

    1)线性/区域阻滞:将局麻药稀释成合适容量注射在指定部位。

    2)伤口浸润。

    3)镇痛导管留置。

    4)睾丸/卵巢悬韧带浸润:睾丸内有大量的淋巴管,淋巴回流汇集到神经起到作用。

    7.4 外周神经阻滞

    7.4.1 牙科阻滞(每个部位0.1~0.5mL)

    1)眶下孔神经阻滞(颧突背侧和犬齿齿龈间):阻断的神经为上颌骨齿槽尾神经分支(上颌骨尾部牙齿);上颌骨齿槽中神经(上颌骨中部牙齿);上颌骨齿槽吻侧神经(上犬齿和切齿)。

    2)上颌尾阻滞(仅限于犬,眼外侧尾部1.5cm处、颧弓腹侧及上颌神经分支吻侧):阻滞上颌第四臼齿、上颌臼齿及尾侧至前臼齿处软组织和硬阻滞。

    3)下颌孔神经阻滞(位于下颌骨内侧面部,下颌骨角口内,口腔内最后一刻臼齿位置;对于猫,针距隅骨突口侧约1cm处经皮肤刺入,刺入角度要小):阻滞下颌全部牙齿。

    4)中颏孔阻滞(猫及小型犬不易注射,位于第一和第二前臼齿腹侧):阻断下颌切齿及周围组织。

    7.4.2球后神经封闭/眼球筋膜囊下浸润麻醉

    在眼球手术前使用球后神经封闭法,可以确保手术时眼球处于合适位置,这样无需使用肌松剂,也无需加大麻醉剂量以加深麻醉。

    7.4.3 前肢神经阻滞

    1)颈椎旁神经阻滞(TI,C8,C7,C6)垂直于横突;

    2)腋下神经丛阻滞;

    3)臂神经丛(RUMM,桡神经,正中神经,尺骨神经,肌皮神经,腋神经)麻醉:适用于肘部以下手术,从肩关节中部向肋骨肩胛骨连接处与脊柱平行进针。

    7.4.4 硬膜外麻醉

    适应症:硬膜外给药适用于高风险患者的术中管理,围手术期的镇痛、后躯麻醉(会阴、后肢、尾、腹部)。

    准备:硬膜外给药通常需要采用安定止痛或全身麻醉,所需物品包括:脊髓针,无菌手套,合适剂量和体积的药品,空气和盐水注射器(3mL),3mL注射器装有1mL2%的利多卡因,且用23号针头进行皮肤脱敏,带孔消毒盖布。

    操作:动物俯卧,后肢俯卧向前拉,触诊左右背侧髂骨脊柱,L7棘突和骶正中嵴中间,脊髓针应(插入方向为药物流经的方向)适当斜向插入,依次穿过皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带进入硬膜外腔。当脊髓针穿透黄韧带时通常会感觉到明显“扑”感觉或阻力的变化。

    本文图片均来自网络

    检查脊髓针是否进入合适位置:通过脊髓针注入0.5mL气体或盐水,从半月板易于观察到液体前移,且半月板不应该被回弹。

    禁忌症:脓毒病和出血性素质。

    镇痛是一项福利问题,兽医具有提高动物生活质量的特殊职责,减轻动物的疼痛和痛苦是每一个兽医的工作目标。多模式镇痛能降低吸入麻醉剂的最低肺泡浓度,并使所需的镇痛剂注射剂量降到最低。在保证动物福利的基础上大大降低了单一麻醉药物所带来的副作用,保证动物安全。


    (0)
    本文作者

    田宇

    2015年毕业于吉林农业大学动物医学专业,2015年初在宠福鑫动物医院完全分..
    TA的文章
    更多
    72小时热文
    品牌专栏
    热点资讯
    • 每日
    • 本周
    • 本月