一例犬骨折不愈合的诊治体会
一例犬骨折不愈合的诊治体会
  • 瑞派宠物医院
  • 2019-07-09 10:28:13
  • 来源: 李广
  • 骨折不愈合是临床工作中经常会遇到的病例,给兽医师增加诸多麻烦。

    摘  要:骨折不愈合是临床工作中经常会遇到的病例,给兽医师增加诸多麻烦。本文就一例犬骨折内固定后骨不愈合的案例,总结骨不愈合的原因,并提出治疗建议,希望能帮助兽医师同行们解决一些实际问题。

    关键词:犬;骨折;内固定;骨不愈合。

    该病例是一只五岁的成年泰迪犬,因车祸致右侧股骨中段粉碎性骨折,经内固定后两个月出现骨不愈合,并发植入骨板断裂,后再次手术康复的案例。

    1. 基本情况

    1.1 病史

    Lucky,五岁雄性泰迪犬,8.5kg。2016年8月2日早晨出门小便时被汽车撞伤,右后肢疼痛,不敢着地,前来就诊。

    临床检查见该犬精神一般,体温38.7℃,MM 粉红,CRT<2s,呼吸平稳。右后肢悬垂,不敢着地。眼观右股部明显肿胀,触诊极度疼痛,有骨摩擦音。右侧跗关节周围多处皮肤轻度擦伤。

    2. 诊断

    2.1 实验室检查

    血常规、生化、血压无明显异常。

    2.2 影像学检查

    腹部B超未见明显异常。

    右后肢X光检查见附图1,2

    X光片可见右后肢明显肿胀,股骨中段粉碎性骨折,有数块游离的骨碎片。

    3. 治疗与预后

    3.1 术前治疗

    据病情,与主人商议后决定择期行股骨内固定术,术前先用药观察。

    术前治疗方案为口服普维康,消炎止痛;皮下注射立芷血,防止创伤进一步出血;并配合局部冷敷,以减轻肿胀。

    3.2 首次手术内固定

    三日后,该犬精神较好,体温正常,吃喝大小便正常。患肢肿胀明显好转,疼痛感减轻。当日进行手术内固定。

    术前静推多咪静和布托啡诺,以做镇静止疼用。呼吸麻醉后悬挂患肢,剃毛消毒。常规切开皮肤和皮下筋膜,分离股二头肌和股外侧肌,即可见到粉碎性骨折的股骨,有一较大斜面的骨碎片,数块小的骨碎片。术中使用了一根较长的prcl骨板,通过塑形后桥接固定骨折两端,中间空余四孔。并使用两颗拉力螺钉复位大的骨碎片。术后X光片见附图2,3

    术后继续口服普维康消炎止疼,并给予氨苄西林钠和甲硝唑防止创口感染。术后次日患肢开始着地,一周后出院时行走良好。10月8日(术后63天)该犬右后肢再次出现跛行,前来就诊,拍摄患肢X光片见附图5,6

    X光片可见右后肢肌肉轻度萎缩,股骨弯曲,植入骨板断裂。股骨中段可见明显变宽的骨折线,骨痂稀少,两断端萎缩,骨直径变细,骨髓腔封闭。可判断该患肢出现萎缩性骨不愈合。

    3.3 再次手术内固定

    与主人沟通协商后次日再次手术。分离肌肉暴露股骨后见植入骨板断裂,骨折两端萎缩、光滑,骨质较硬,不可见骨髓腔。骨折线周围包裹少量软性骨痂。固定前先用摆锯横截骨折两端约0.5cm,使其出现新鲜的骨折平面。此时仍不见骨髓腔,为建立髓内血供,在两断端均用2.0mm骨钻打通骨髓腔。此后采用更大号prcl骨板固定骨折两端,并采取加压方式对断端加压。术后X光片见附图7,8

    再次手术后该犬恢复较好,行走正常。两个月后X光片显示骨折线消失,骨骼形状恢复良好。由于电脑系统原因,未能找到相应X光片。

    4. 讨论与分析

    4.1 骨不愈合的原因

    4.1.1固定不确实。

    骨折的愈合需要相对稳定的环境,固定不确实是临床上导致骨不愈合的首要原因。包括外固定过于松散、严重的错位、植入物选择错误、植入物松脱等。固定不确实时,骨折断端常发生大量骨痂堆积,形成“象脚骨痂”;或出现骨不连桥[1]。本病例两次骨折内固定,均采用了专业的prcl骨板和配套的骨螺钉,确保了固定的结实可靠。但金属有疲劳性,若骨骼不能较快的提供力学支持,随着时间的推移,植入物必然会出现损伤。

    4.1.2感染。

    骨折部位的病原微生物感染,会导致组织出现炎症、渗出、化脓甚至坏死,也是导致骨不愈合的重要原因之一。本病例再次手术时取样做了细菌培养,培养结果阴性。

    4.1.3骨折部位缺乏足够的血液供应。

    血液是纤维蛋白原和营养的来源,若骨折部位缺乏足够的血液供应,必会影响骨折的愈合。创伤性骨折时常常会伴发严重的软组织损伤,导致骨折处血管断裂或堵塞,影响血供。手术内固定时也不可避免损伤血管和剥离骨膜,破坏血供。在骨骼上施加的骨板会使骨板下的骨皮质血液供应受到破坏,导致受损皮质骨重塑而更加疏松。改良的接骨板(如面接触或点接触骨板)能够减少这种情况的发生[2]。本病例因车祸受损,骨折部位损伤严重,必定影响血供。在首次内固定时,为更好的解剖学复位,我们剥离了大量的骨膜,特别是拉力螺钉固定骨碎片时。这可能是本病例出现骨不愈合的最大因素。

    4.1.4骨缺损。

    较大的骨碎片缺损会导致骨折延迟愈合,甚至不愈合。

    4.1.5应力屏蔽。

    沃夫定律提出,在高压力的区域骨头会生长,而在低压力环境会被吸收。手术时若植入物过多,过强,压迫骨皮质过强或接触面积过大,骨骼不完全受力等都可能会出现应力屏蔽,最后导致骨不愈合。

    4.1.6其他原因。

    一些全身性的疾病,如老年、营养不良、糖尿病、库欣等均可能会影响骨折的愈合。另外使用质量不合格的内植入物,或植入物排异也可能会发生骨不愈合。

    4.2 骨不愈合的治疗

    发生骨不愈合后,应该及时回顾病史,确诊病因。越早的展开治疗,预后越好。

    4.2.1更加确实有效的固定。

    若此前的固定不够稳固,或植入物发生损伤,则应寻求更确实的固定方式。在人医外科,带锁髓内针的发展帮助了很多骨不愈合的病患,现在国内兽医也逐渐开展相关手术。另外,外固定支架、骨板加髓内针、双骨板等也能为骨不愈合的骨折提供更多力学支持。有时候内固定配合外固定也是一种简单而实用的方式。本病例再次手术时,就采用了更大一号的骨板,并且使用了骨板加压的技术。

    4.2.2控制感染。

    若骨折创口发生感染,则一定要彻底清创。有条件的最好做细菌培养和药敏试验,确定用药方案。严重感染时,可考虑外固定支架固定骨折,便于清创和骨骼生长。

    4.2.3自体松质骨或骨髓移植。

    若有较大的骨碎片缺损或发生萎缩性骨不愈合时,可考虑自体松质骨移植。移植的松质骨可刺激骨骼的生成。骨髓移植同理松质骨移植[3]。

    4.2.4创造新鲜断面,恢复骨髓腔血供。

    本病例再次手术时横截了部分断端骨,钻通了骨髓腔,确保了新鲜的创面和髓腔血供。少量的截骨,并不会造成动物运动障碍。

    4.2.5解决应力屏蔽。

    根据沃夫定律,出现应力屏蔽时应尽快恢复骨骼受力,保持骨骼微动。可考虑更换固定方式,或分期拆除植入物。

    4.2.6其他促进骨愈合的方式。

    有资料显示,电疗、针灸等措施可以促进骨骼愈合[4]。

    4.3 骨不愈合的预防

    首先要根据骨折固定原则,结合病例实际情况,科学严谨的制定固定方案和选择植入物。手术过程中尽量减少组织损伤,避免过多剥离骨膜和破坏骨滋养动脉,维持良好血液供应。手术全程注意无菌操作。对于开放性的骨折,应尽快手术并彻底清创。术后给予广谱抗菌药,减少感染。术后应尽早恢复骨骼功能,但要限制运动强度。定期拍片复查,追踪骨折愈合进程,发现问题及时干预。待骨骼愈合后,尽早拆除内植入物。

    参考文献:

    [1] 丛恒飞,谢富强.犬猫四肢骨骨折愈合的X线监测与并发症处理[J].第九届北京宠物医院大会, 2013, 90-92.

    [2] 张海彬, 夏兆飞, 林德贵. 小动物外科学(第二版) [M]. 中国农业出版社, 2007, 810-813.

    [3] 黄文. 波斯猫奶油跳楼肩胛骨和上膊骨骨折固定病例报告. 好兽医学堂, 2017-11-27 .

    [4] 金日山,等.犬、猫四肢骨折后骨不愈合的原因分析[J].中国畜牧兽医, 2009年第36卷第12期, 170-171.

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