一例结膜瓣手术治疗惰性角膜溃疡的临床观察分析
一例结膜瓣手术治疗惰性角膜溃疡的临床观察分析
  • 瑞派宠物医院
  • 2019-07-04 11:05:13
  • 来源: 唐 勇
  • 角膜溃疡是小动物眼科临床最常见的眼科疾病。

    摘  要:角膜溃疡是小动物眼科临床最常见的眼科疾病。角膜溃疡指的是角膜上皮细胞缺乏连续性,角膜前面布满感觉神经末梢,伴随基质的丧失,因此角膜溃疡时有疼痛感[1]。在临床上角膜病的发病率较高,眼药点眼并不能有效治疗所有溃疡,对于顽固性,反复性,惰性等情况,则需要考虑其他的治疗方法,手术方法是其中一种。造成溃疡的原因包括:创伤、化学药品、感染、泪膜异常、睫毛异常、暴露性角膜病等。角膜溃疡时,最容易观察到的是眼睑痉挛和流泪等眼痛的症状;伴有细菌感染的溃疡,通常会出现粘脓性眼分泌物。有角膜溃疡病症时,需在诊断之前进行荧光素钠染色,对角膜溃疡进行分类,角膜溃疡分为浅表性角膜溃疡和深层角膜溃疡等。大多数浅表性角膜溃疡通过有效的方法都能及时的治愈。而对于深层溃疡或伴发感染的角膜溃疡,即便采取的适当的药物治疗措施,角膜溃疡仍有可能进一步发展,因此需进行手术治疗[2]。

    感染性角膜溃疡的治疗比较棘手,治疗不及时或因药物治疗效果欠佳,皆可导致角膜穿孔,更为严重者甚至丧失眼球[3-4]。故而及时手术干预可有效控制感染并改善病患预后。临床上常见的手术方法有穿透性角膜移植术、板层性角膜移植术、结膜瓣遮盖术[5-7]等。本文采用结膜瓣遮盖术治疗惰性角膜溃疡。首先结膜瓣有丰富的血管和淋巴管,能够提高局部抗感染能力,可保护角膜溃疡面不受胶原酶等溶解的作用,可发挥营养保护作用,从而促进溃疡面与结膜瓣的愈合[8]。

    关键词:结膜瓣;遮盖术;角膜;溃疡。

    1基本情况

    1.1 犬名

    小虎,年龄:12岁  性别:雄性 体重:6.7kg  

    1.2 主诉

    发病半月多,左眼总睁不开,在其他医院治疗一周多未见好转,转诊到我院。

    2临床检查

    T:38.9℃,精神尚可,食欲尚可,大小便正常,结膜红肿,轻度充血,角膜混浊。

    3眼科检查

    Stt:OD:18 ; OS:19;

    荧光素钠染色:阳性

    瞳孔对光反射:正常

    威胁反应(兽医师用手从被检测眼的外侧向同侧患眼缓慢做出威胁动作):减弱

    4初步诊断 

    患犬左眼角膜溃疡、结膜炎

    5治疗

    先通过一周左右的眼药滴眼观察。眼睛局部使用抗生素眼药水及修复角膜眼药水,佩戴伊丽莎白圈。

    6一周复诊

    临床检查:食欲、精神尚可,溃疡面积占据角膜中间很大部分,角膜水肿、血管趴行,结膜轻度红肿,角膜轻度糜烂。

    6.1

    由于该犬性格凶猛主人带不上伊丽莎白圈导致病症严重,建议:主人一定要带上伊丽莎白圈同时对角膜溃疡采取结膜瓣遮盖手术治疗,主人选择再滴一周眼药观察。
    威胁反应(兽医师用手从被检测眼的外侧向同侧患眼缓慢做出威胁动作):减弱

    7两周复诊

    临床检查:食欲、精神尚可,角膜水肿增厚、血管趴行,结膜红肿、充血,择日手术治疗。

    8 术前检查

    T38.3℃,呼吸:26次/分,心率:126次/分,血压:128mmhg,WBC:19.3*109/L,体格检查、生化检查未见异常

    9 手术治疗

    9.1 术前管理

    布托啡诺;静安舒

    9.2 手术方法

    诱导麻醉:阿尔法沙龙

    吸入麻醉:异氟烷

    术式:侧卧保定、眼睑剃毛、剪除睫毛,使用0.05%的聚维酮碘彻底清洗眼球,清洗之后用生理盐水将聚维酮碘清洗干净,使用1%-5%的聚维酮碘对眼睑进行消毒,清除角膜周围感染组织,在靠近角膜溃疡区的角巩膜缘处进行切开,用剪刀切开后并将结膜组织和Teno囊进行分离,根据角膜溃疡损伤面积进行裁剪结膜瓣大小,以保证缝合后结膜瓣的张力处于最小状态,把裁剪好的结膜瓣覆盖在溃疡面积上用8/0或9/0的可吸收线进行结节缝合术,术后给予抗生素眼药、角膜营养剂、角膜保护剂等,全身给予抗生素治疗及疼痛管理,必须佩带伊丽莎白圈防止自伤,术后每周复诊检查结膜瓣的活性、稳定性及恢复情况。

    10讨论

    角膜溃疡是小动物眼科临床最常见的眼科疾病,短头、眼大的犬种眼科疾病属于高发,主要由于这一类犬种角膜敏感度低,接触面大,容易受外界刺激引起损伤。在临床上结膜瓣遮盖术治疗角膜溃疡也是常用治疗方式的一种。角膜溃疡清创联合结膜瓣遮盖术治疗角膜溃疡的作用机制分析:1.溃疡清创可清除绝大部分致病微生物。2.清创可清除溃疡周围的大部分坏死组织,利于药物在角膜内渗透[9-10]。3.清创术后留下的角膜基质相对正常,与结膜瓣下的筋膜组织容易愈合[11]。4.结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管,能将多种营养物质、抗炎细胞及抗炎因子运送到角膜溃疡表面,有助于减轻炎症反应、杀灭致病菌[12]。5.Teno囊富含胶原纤维和纤维母细胞,利于溃疡修复过程中胶原纤维为支架形成瘢痕组织[13]。6.以结膜瓣替代缺损的角膜组织,可部分恢复角膜厚度,防止角膜穿孔的发生[14]。

    国外研究表明,结膜瓣遮盖术的优点在于:1.结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管,可将结膜的营养物质运送到角膜病灶表面,从而提高了局部组织抗炎能力,有利于角膜组织炎症的消退和溃疡修复,其效果优于羊膜移植术[15-16]。2.结膜瓣可以起到机械性保护角膜溃疡病灶的作用,使角膜免受胶原酶、铁蛋白酶等溶解酶以及炎性分泌物的侵犯,加速了角膜溃疡的修复进程[17-18]。

    虽然结膜瓣遮盖术是一项学习曲线短,容易掌握的手术方法,但手术技巧的掌握仍是手术成功与否的关键之一。术中应该注意一下几个方面:1.感染性角膜溃疡病灶需要彻底清除,但剥除过程中应避免过多损伤正常角膜组织,造成角膜后弹力层膨出、角膜穿孔以及前房消失等严重并发症[19]。2.结膜瓣取材应相对较薄,面积较大,至少应超过角膜溃疡病灶边缘1mm以上,少带筋膜组织,不能有纽扣孔形成[20]。3.结膜瓣取材位置应尽量靠近角膜溃疡病灶,充分松解,减少结膜瓣的张力,避免结膜瓣缝合后过早后退,导致溃疡病灶暴露造成手术失败。

    11  总结

    犬角膜疾病是临床眼科病例中最常见之一,治愈率高,引起角膜溃疡的原因众多。但本病例中该犬由于发病时间较长和该犬严重的不配合的情况下,引起该犬角膜溃疡恶化,导致眼药治疗无法控制,最后选择结膜瓣遮盖手术治疗。

    眼科手术的术后护理也都很重要,眼科手术的手术成功只是成功的一半,如果没有很好的护理手术也会宣告失败,所以佩戴伊丽莎白圈防止自伤和定时的滴眼药一天6-8次/两小时起到了很重要的作用,患犬病情也在稳健恢复中。个人认为:对于深层角膜溃疡和惰性角膜溃疡等情况,手术治疗是较好的选择。 

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