2018 AAFP猫麻醉指南(三)
2018 AAFP猫麻醉指南(三)
  • 农大专栏
  • 2019-04-09 14:07:56
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  • 麻醉前阶段的目标是尽量减少患者的应激,制定个性化的麻醉和镇痛计划,预测潜在的并发症,并装配监测和支持设备。

    围手术期管理 Perioperative management
    麻醉前阶段的目标是尽量减少患者的应激,制定个性化的麻醉和镇痛计划,预测潜在的并发症,并装配监测和支持设备。
    检查表 Checklists
    检查表有助于一致的准备和提高患者的安全性。例如,在人类中,对特定程序和事件使用检查表已显示出可显著降低发病率和死亡率92。兽医检查表现已上市,并强烈推荐93。
    兽医麻醉检查表可在以下网址获得:https://ava.eu.com/resources/ checklists/.
    静脉导管放置和液体疗法  IV catheter placement and fluid therapy
    几乎所有情况下,麻醉前放置静脉导管是最佳的,因为它允许急救药物、额外的麻醉和止痛剂输送以及液体输注。接受非常短暂手术的患者不一定需要液体,但仍然受益于静脉导管。为了减少患者的应激,在单独或联合使用镇静剂后进行静脉置管。
    猫液体治疗考虑的因素包括:
    血容量为50-60ml/kg(犬为80-90ml/kg)
    潜在的隐匿性心脏疾病。
    精确输液有所困难(所有小型患者都面临挑战)。
    对于正在进行常规手术的健康成年猫,推荐术中液体维持速度为3 ml/kg/h平衡晶体47
    重点:麻醉期间健康猫的推荐给液体速度= 3ml/kg/h
    急救药物的计算Emergency drug calculations
    所有接受麻醉的患者都有并发症的风险。应为每个接受麻醉的患者计算急救药物表,其中至少包括阿托品、肾上腺素、利多卡因、格隆溴铵、阿替美唑和纳洛酮等药物的剂量和容量,以及晶体液和胶体液用于治疗麻醉性低血压的用量(见表12)。


    麻醉中监护Monitoring during anesthesia
    猫对吸入剂的心血管和呼吸抑制作用敏感; 据报道在异氟烷<1 MAC时平均动脉压显着降低94。
    临床研究证实,通过监护可以减少麻醉相关副作用。 Brodbelt及其同事报告表明,脉搏和脉搏血氧饱和度的监测与较低的死亡率相关,因此应常规进行以上监护2。监测呼吸功能和体温对于早期干预也很重要,并且有证据表明拥有专职麻醉医生可降低动物患者的死亡率1。此外,当涉及到患者安全时,术中频繁监测和记录趋势的重要性再怎么强调也不为过。 而且有效的团队沟通至关重要。


    病患的身体状况Patient’s sphysical condition


    监测设备是物理感觉的延伸,但不能代替麻醉医生对病人的物理评估。
    重点:身体监测和使用监护仪器可识别常见并发症,并允许早期干预以提高患者安全性。


    图19  猫麻醉期间推荐的心动过缓处理流程。心率低于100bpm时尽管血压正常也可能引起心输出减少。需要注意心动过缓可能伴发低血压。这两个图表(图19和22)需要配合使用才能达到最佳结果,但通常应首先治疗心动过缓。


    图20  猫麻醉期间推荐的心动过速(HR>180bpm)处理流程。

    循环Circulation
    脉搏、心率和节律和血压是评估循环系统的基础。表13中列出了用于监测心脏或脉搏率的不同方式。麻醉猫的正常心率为100~180bpm。如果心率超出这些正常范围,流程图有助于问题排查和采取措施(图19和20)。血压可提示关于心血管功能的信息。低血压是一种常见的麻醉并发症,即使在健康的猫经历短暂手术也会发生。专家组建议对所有全身麻醉的猫进行血压监测和记录。对于多普勒和示波血压监测,准确性与袖带大小和放置有关;理想位置肢体或尾部并且袖带宽度应是所放部位周长40%左右(图21)。使用多普勒技术,操作者误差(例如,血压计放气太快)和缺乏经验可能导致错误的读数。表14中对猫血压监测方式进行额比较。


    图21使用正确的血压袖带尺寸对准确性很重要。袖带宽度应为肢体周长的40%,如(a)所示。然后将袖带放置在肢体最圆柱部分(b)。Sheilah Robertson
    许多麻醉医生认为,低血压的定义是收缩动脉压(SAP)<87mmHg,平均动脉压(MAP)<62mmHg95。对于这些指导方针,专家组的建议是SAP<90mmHg和MAP<60mmHg。图22为治疗麻醉中低血压提供了实用指南。如果患者的血压没有通过治疗得到改善,并且手术允许,考虑停止麻醉并允许患者恢复。此外,考虑咨询麻醉专家或修改病人的麻醉计划用于之后的麻醉。
    麻醉中猫的心律失常需要进一步研究,将在后面的围手术期并发症部分进行讨论。


    氧和Oxygenation
    尽管许多动物医院依靠脉搏血氧仪来确定氧合,但理解这种方法的局限性很重要。吸入100%氧气的患者通常不会发生低氧血症,因此,当脉搏血氧仪读数小于90%时说明患者处于严重问题。因此,脉搏血氧仪常被认为是一种危机监测器。脉搏血氧仪是一个非常敏感的监护仪器(例如,会受微小运动和荧光照明的影响),因此,其警报常常被忽略。建议使用具有波形显示的脉搏血氧仪,因为如果波形稳定,这表示信号质量良好;需要快速评估低数值的原因。


    图22麻醉期间推荐的低血压处理流程


    图23图详细描述了对低血氧仪数值的适当处理,并包括用于排除异常读数的技巧。
    重点:脉搏血氧仪和终末二氧化碳分析仪
    所显示的波形对仪器示数充分评估是非常必要的
    通气Ventilation
    虽然用于监测通气的金标准是检测动脉血气,但较难获得样本,而且许多医院没有分析设备。尽管呼吸频率是呼吸功能的一个较差的指标,但通过观察气囊可以评估患者的潮气量;然而猫的潮气量很小,所以也有所困难。临床上评估呼吸和设备功能的有效工具是配备儿科或低死腔的终末二氧化碳分析仪并且能够显示波形(图4)。
    通气不足和之后的高碳酸血症在麻醉中较为常见87,图24提供了查找原因和解决问题的指导。表15总结了监测猫呼吸系统的方式。


    体温Body temperature
    患者可在麻前用药后发生体温过低。低体温的后果可能减少药物清除和降低新陈代谢。手术和环境因素也促进热量丢失,如口腔中的水(例如,在牙科手术期间)、开放的体腔、与冷面接触和暴露于冷环境。体温的变化将在后面的围手术期并发症部分做进一步讨论。


    图24麻醉中出现异常二氧化碳数值推荐的处理流程
    麻醉记录Anesthesia record
    完整的麻醉记录记录生命体征和帮助识别趋势。专家组建议至少每15分钟记录一次参数,但更高的频率(即每5分钟)可以更好地评估患者状况的变化。记录所用药物的剂量和容量,放置IV导管(大小和部位),气管插管(或其他气道管理装置)的大小,以及镇静,诱导和恢复的质量。还要记录液体速度和所用液体总量。代表生命体征的符号随时间而记录,有助于评估患者趋势。美国动物医院协会(The American Animal Hospital Association)已经开发出一种简洁且用户友好的麻醉记录表且可供购买(‘AAHA Anesthesia and Sedation Record’ 网址 www.aaha.org).
    兽医麻醉师协会(The Association of Veterinary Anesthetists)有几种麻醉记录表,可从以下网址免费下载 :https://ava.eu.com/resource/checklists/。
    围手术期并发症 Perioperative complications
    低血压Hypotension
    在没有伤害性刺激的情况下使用吸入麻醉剂,猫常见显著的心肌抑制和心输出量下降,从而导致低血压(SAP <90 mmHg,MAP <60 mmHg)。初始治疗方法是根据麻醉深度(例如,颌部张力、心率、血压)的评估来降低吸入剂的浓度。在手术刺激前的准备期间,意味着可以将异氟烷或七氟烷挥发罐分别降低到0.5%或1%。这些浓度通常不足以用于外科手术,应该预期到在手术开始时需要增加浓度。如果血压仍然很低,应以3-10ml/kg剂量推注,但如果需要量可能高至15ml/kg时,推注时间应超过5-15分钟。在已知有心肌病或无尿肾衰竭的猫,液体推注是禁忌的。如果认为麻醉深度是合适的,应考虑提供辅助药物,以便减少挥发罐的浓度(表10)。
    存在持续低血压时应给予正性肌力药物。推荐使用恒速输注(CRI)多巴胺,起始剂量为5μg/kg/min,这将增加心输出量和血压96。如果初始速度不起作用,应在5分钟内增加剂量。通常,剂量增加2.5微克/千克/分钟,但根据猫的反应可能需要更小或更大的变化。多巴酚丁胺或麻黄碱也被用来治疗低血压。多巴酚丁胺只能作为CRI给药,以1-5 μg/kg/min的速度。麻黄碱(0.03-0.2 mg/kgIV)在5.0ml平衡电解质溶液中稀释,然后以小剂量静脉注射给药。多巴酚丁胺和麻黄碱也可能增加血压不佳。麻黄碱与其他交感胺药一样,可促进心律失常的发生。
    低体温Hypothermia
    猫由于高体表面积比而易患低体温。在苏醒过程中发抖会增加氧气消耗和不适感。低体温会降低免疫功能,增加伤口感染的发生率和延迟伤口愈合时间97,98。热量丢失主要由辐射,蒸发和传导也是重要因素。因为防止热量损失最有效的方法是提高室温或用温暖的环境包裹动物,所以维持体温的方法应该在给药前保定区域开始,并在麻醉和恢复期间继续进行。使用主动升温方法保持核心体温,如强制升温空调和医用电热毯和循环温水毯,将比被动保温方法,如毯子、毛巾和气泡罩,更有效99。在一定范围内,使用温暖的溶液擦洗和保持猫干燥也很重要。液体治疗和呼吸回路的干冷气体对热量丢失影响很小,但是提供温液体和热加湿气体可以减少热量丢失。
    术后体温监测应继续进行,以预防体温过低或高热。
    高体温Hyperthermia
    有报道到猫在全身麻醉或镇静后会有回弹性高体温,体温高达41.1-42.2℃(106-108°F)。首次报道的高体温与氢吗啡酮给药有关,其他几种阿片药物和氯胺酮也可导致体温升高100–102。但是不能因此而不适用阿片类镇痛药。高体温的程度可能与麻醉中低体温的程度有关。Posner及其同事表明:在麻醉结束时核心温度较低的患者在恢复期明显的产热更多101。
    高体温通常是支持治疗,包括使用乙酰丙嗪(血管舒张)移除热源,温水湿润动物并使用风扇。此时非甾体类抗炎药(NSAIDs)似乎不会降低核心温度,但是有报道称小剂量的纳洛酮(1-5ug/kg IV)可以有效的将温度恢复正常范围。大多数患者的体温在没有干预的情况下在几个小时内就会恢复正常,因此,在整体疼痛管理计划中应仔细考虑纳洛酮的益处。

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