犬猫蛋白尿的鉴别诊断及其中医辨证浅谈
犬猫蛋白尿的鉴别诊断及其中医辨证浅谈
  • 中兽医
  • 2018-07-17 12:50:36
  • 来源: 张荣
  • 本文从中、西医角度,就临床发现蛋白尿后的诊断思路及步骤进行相应阐述,为进一步治疗方案的确定奠定基础。

    1.前言

    蛋白尿即动物尿中蛋白含量异常(过多)。正常情况下,肾脏健康犬猫偶尔也可见尿中出现微量蛋白[1]。最新统计数据得出[2],约25%的中老年犬蛋白尿检查阳性,其中14%处在临界值,11%为显著蛋白尿;约19%的中老年犬存在持续性蛋白尿,其中8%为持续性显著蛋白尿。另外有研究显示[3],持续性蛋白尿与较高的肾脏疾病发病率、死亡率及其他各种原因引起的动物死亡有密切关系,且蛋白尿可引起肾脏损伤,若其含量持续增加可能导致肾脏疾病持续发展,肾功能持续恶化[4],故临床中应对蛋白尿的出现加以重视。

    由于引起蛋白尿的原因多样,不同病因采用的治疗方案侧重有所不同,本文即从中、西医角度,就临床发现蛋白尿后的诊断思路及步骤进行相应阐述,为进一步治疗方案的确定奠定基础。

    2.蛋白尿的检测方法

    临床中有许多方法可用来评估犬猫蛋白尿。它们包括尿常规中尿蛋白的半定量检测、尿蛋白/肌酐比(UPC)以及尿白蛋白浓度(UAC)检测。这些检测方法有各自的优势,具有互补性,且无法相互取代。各种检测方法的具体操作因篇幅所限,不予赘述。

    3.蛋白尿的分类

    蛋白尿按照其产生部位可进行如下分类[1,5]:

    (1)肾前性:由于异常含量的血浆蛋白穿过了选择透过性正常的肾小球毛细血管壁所引发的蛋白尿。正常蛋白通常不会自由存在于血浆中,如血红蛋白或肌红蛋白。异常蛋白如免疫球蛋白轻链(Bence-Jones蛋白)。

    (2)肾性:肾脏对正常血浆蛋白的处理出现异常。

    ①功能性:由于肾脏生理机能在对某些瞬变现象做出反应时发生改变,如剧烈运动、发烧等。这种蛋白尿的关键性区别在于它总是一过性的。这种蛋白尿的特点是少量蛋白并且是一过性的.

    ②病理性:由于肾脏出现结构性或功能性损伤导致的蛋白尿,不论尿中蛋白含量多少以及持续出现时间长短。

    a.肾小球性:因损伤使肾小球毛细血管壁的选择透过性改变。

    b.肾小管性:因损伤使肾小管对已经通过了选择透过性正常的肾小球毛细血管壁的血浆蛋白重吸收异常。这些血浆蛋白是通过肾小球毛细血管进入尿液。它们主要由低分子量蛋白组成,但也可能包括少量中分子量蛋白(如白蛋白)。

    c.肾间质性:由于炎性损伤或疾病发展(即急性间质性肾炎)导致蛋白溢出至肾小囊腔。这些蛋白通过小管周毛细血管进入尿液。

    (3)肾后性:由于蛋白从肾盂后进入尿液。

    ①泌尿道性:由于出血产生的蛋白或排尿通路(包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道内壁以及雄性动物由前列腺进入尿道段内壁)溢出蛋白进入尿液。

    ②泌尿道外的蛋白尿:由于分泌物中蛋白或出血和/或生殖道和/或外生殖器溢出蛋白在排尿过程或收集尿样时进入尿液。

    4.各种类型蛋白尿的定位诊断步骤

    该诊断步骤排除了如机器故障、保存尿液方式对尿液的影响等人为影响,但实际临床中需首先考虑排除这些可能影响蛋白尿评估的因素。

    Step1:排除泌尿系统外的肾后性蛋白尿:通过穿刺膀胱获取尿样。

    Step2:排除肾前性蛋白尿:评估血中蛋白浓度(即是否有血中蛋白异常的存在能够解释蛋白尿的发生)。如果蛋白尿不是肾前性及肾后性等非肾性原因导致的,那么可判定为肾性蛋白尿,下一步通过尿沉渣检查评估是否存在炎症或出血。

    Step3:肾后性蛋白尿:检查是否存在没有明显肾炎表现的炎症或出血,可能伴有或不伴有泌尿系统临床症状(如尿频)。

    Step4:病理性的肾间质性蛋白尿:检查是否存在伴有肾炎临床症状(如肾区疼痛、发烧、肾衰)的炎症。如果蛋白尿是肾性的,且尿沉渣检查炎症或出血阴性,仍包括以下几种可能:

    ①肾的功能性蛋白尿,这种情况尿蛋白含量低(即少量、轻度蛋白尿)以及一过性蛋白尿。

    ②病理性的肾小管性蛋白尿:指肾小管重吸收机制障碍出现蛋白尿。同样尿蛋白含量低,但通常持续存在。在有些病例,这种蛋白尿常伴发血糖量正常的糖尿或/和电解质紊乱,当血糖量正常的糖尿和电解质紊乱共同发生时,可以证明该蛋白尿为多发性肾小管重吸收异常并可帮助鉴别肾小管源性蛋白尿,但这种情况(血糖量正常的糖尿和电解质紊乱共同存在)在肾小管性蛋白尿不常见。

    ③病理性的肾小球性蛋白尿,尿蛋白含量范围变化很大,可能含量极低(如仅有微量白蛋白尿)也可能含量极高(即肾病范围nephrotic range蛋白尿),常持续存在。

    Step5:病理性的肾小球性蛋白尿:指肾小球通透性增高或滤过膜缺损导致正常不应被滤过的某些血浆蛋白质出现在尿中。其尿蛋白组分以白蛋白为主。如果蛋白尿含量很高(即犬猫UPC≥2.0),则可认为属于这种情况。

    Step6:功能性蛋白尿:指短暂的肾内血液循环变化所致蛋白尿。如发热、运动、寒冷、心衰等伴发的蛋白尿。如果蛋白尿含量轻微且连续监测发现为一过性蛋白尿时,可认为是该种情况。

    Step7:病理性肾小球性蛋白尿(含量很低的情况)VS病理性肾小管性蛋白尿:如果蛋白尿含量轻微且连续监测发现为持续性蛋白尿时,需要鉴别是肾小球性或肾小管性蛋白尿。这两种蛋白尿在现有的检测手段下没有有效的鉴别方法,除非或直到肾小球性蛋白尿患病动物的尿蛋白含量增大到一定程度,即UPC≥2.0时,可排除肾小管性蛋白尿的可能。

    5.蛋白尿的中兽医辩证浅谈

    中医典籍中没有“蛋白尿”记载,当代医者多认为蛋白质属精的范畴。精,包括先天之精和来源于水谷运化的后天之精,《素问·金匮真言论》曰:“夫精者, 身之本也”, 即指精气或精微物质是构成机体和维持机体生命活动的基本物质。《素问·上古天真论》曰: “肾主水, 受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》中曰:“肾者, 主蜇, 封藏之本, 精之处也。”《素问·五脏别论篇》曰:“所谓五脏者, 藏精气而不泻也”。可见,正常状况下,精气应在脾、肾等作用下封藏于体内,蛋白尿的出现,属于中医学“精气下泄”。对于机体来讲,精的贮藏和疏泄与肾、脾、肺等密切相关。

    肾藏精,《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”当肾气不固、肾精亏虚使其封藏失职,精气外泄,则见蛋白尿。而肾阳,为机体阳气的根本,对各脏腑组织的功能起推动、温煦作用。当肾阳不足,其温煦、推动作用减弱,使脏腑功能减弱,机体代谢缓慢,气血逐渐瘀滞,发展为虚寒证,寒凝气滞,损伤脉络,使精微不固,引发蛋白尿。另外,肾阴作为全身阴液的根本,对机体各脏腑器官起着滋润和濡养的作用。若肾阴不足,其抑制、凉润等功能减弱,致使脏腑机能因缺少抑制而相对亢进,产生虚热证,而虚火伤肾络,造成肾精外泄,产生蛋白尿。

    脾主运化,主生清,主统血。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见脾气在水液代谢中发挥着重要的输送作用,当脾气不足,升举无力,则水湿停聚,积于皮肤则呈水肿;滞于下焦,则肾气受损,脉络不固,精微下泄。

    肺主气司呼吸,主宣降,通调水道。肺气不足,宣降失职,精微不布。若加之外感风邪,则易引起蛋白尿持续存在。

    另外,六淫外邪侵袭也可引起肺、脾、肾等功能受损,最终造成蛋白精微的流失。病初多为正气不足,外邪乘机侵袭机体。而在病情稳定阶段,外邪侵袭亦可加重病情或使病情反复。可见,蛋白尿的出现既与脏腑功能有关,也受各种实邪瘀滞的影响,即为本虚标实,虚实夹杂之症,治疗当分清标本缓急,扶正祛邪,方可取效。

    6.结语

    本文从中、西医角度分别阐述了临床发现蛋白尿后的诊断思路及中医辨证,二者各有特点,西医能够对蛋白尿进行较精确的评估,诊断多靠数据说话,严谨但缺乏整体观念,难以透过蛋白尿这一症状看到机体内在脏腑的关联出现何种异常或机体与环境的相互作用关系,而中西结合可以从检查的广度和深度方面做到很好的互补,如中医的整体观等辨证思想能够拓宽对于动物机体状态的评估;西医的各种检测手段又能够保证中医“望诊”的深度。另外需要注意的是,中医的辨证施治也并不仅仅局限于消除蛋白尿症状,而应该在整体观念的指导下,中西结合,四诊合参,全面辨别患病动物的病性、病位、病势等,以此为根据确定合理的治疗方案。

    中兽医学对蛋白尿的辨证也绝不是仅仅限于空洞的理论探讨,其实际价值在临床上也得到了良好的体现。具体病例请参见陈武等第十八届世界中兽医大会报告“犬猫免疫介导性疾病的中兽医临床实践”,2016年8月,北京。

    参考文献

    [1] Lees G E, Brown S A, Elliott J, et al. Assessment and Management of Proteinuria in Dogs and Cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal)[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2005, 19(3):37

    [2] Marynissen S J J, Willems A L, Paepe D, et al. Proteinuria in Apparently Healthy Elderly Dogs: Persistency and Comparison Between Free Catch and Cystocentesis Urine[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2017, 31(1):93-101.

    [3] Jacob F, Polzin D J, Osborne C A, et al. Evaluation of the association between initial proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure.[J]. Journal of the American Veterinary Medical Association, 2005, 226(3):393-400.

    [4] Grauer G F. Canine glomerulonephritis: new thoughts on proteinuria and treatment[J]. Journal of Small Animal Practice, 2005, 46(10):469-78.

    [5] Dibartola S P, Chew D J, Jacobs G. Quantitative urinalysis including 24-hour protein excretion in the dog.[J]. Journal American Animal Hospital Association, 1980, 16(4):537-546.

    本文作者

    张荣

    执业兽医师,北京农学院临床兽医学在读硕士研究生,宠福鑫动物医院中西结..
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