一例双眼青光眼眼内光凝手术治疗的病例报告
一例双眼青光眼眼内光凝手术治疗的病例报告
  • 眼科
  • 2018-07-03 14:54:40
  • 来源: 
  • 对于视力尚存的青光眼犬猫,相较于手术成功率不高的小梁切除及持续效果不长的引流装置安装手术,眼内睫状光凝术不失为一个良好的手术方案。

    1.病例

    1.1术前

    2017.6.16

    主诉:在农大诊断为双眼青光眼,双眼眼压40mmhg左右,精神饮食二便未见明显异常

    检查:IOP 19mmhg 16mmhg,双眼威胁和炫目敏感,双眼瞳孔缩小。  


    2017.11.12

    主诉:今天去农大检查眼压发现眼压高

    检查:眼压26mmhg,36mmHg,用完拉坦,噻吗和多佐胺一小时后眼压15mmhg,15mmhg

    2017.11.17

    检查:眼压IOP38mmHg,34mmhg ERG:319 185


    眼部B超:

     晶状体囊膜完整,位置未见明显异常

     视网膜未见明显异常

     眼内回声均匀,未见明显异常

    提示:眼部B超未见明显异常


    2017.11.29

    住院:双眼威胁炫目均正常,眼压只有一次高于25mmhg(27mmhg) 用药后恢复正常范围。

    同天进行眼内光凝手术

    1.2 术后一周

    2017.11.30

    OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(+++),PLR(+-),荧光(+),角膜上无新生血管爬行,溃疡面积减小,角膜轻微水肿,眼球9:00的位置虹膜有轻微的彭隆

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+),荧光(+),角膜上无新生血管爬行

     

    2017.12.1

    OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+-),荧光(+),角膜上无新生血管爬行,溃疡面积减小,角膜轻微水肿,眼球9:00的位置虹膜有轻微的彭隆

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+),荧光(+),角膜上无新生血管爬行


    2017.12.2

    OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+),房闪(++),PLR(+-),荧光(-),角膜上无新生血管爬行,眼球9:00的位置虹膜有轻微的彭隆

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+),荧光(+),角膜上无新生血管爬行,溃疡面积未减少,角膜轻微水肿,今日戴隐形眼镜



    2017.12.3

    OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+),房闪(++),PLR(+-),角膜上无新生血管爬行,眼球9:00的位置虹膜有轻微的彭隆

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+),角膜上少量新生血管爬行,角膜轻微水肿,今日继续佩戴隐形眼镜

    2017.12.4

    OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+),房闪(++),PLR(+-),角膜上无新生血管爬行,眼球9:00的位置虹膜有轻微的彭隆。

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+),角膜上少量新生血管爬行,角膜轻微水肿,隐形眼镜在

     

    2017.12.5

    OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+),房闪(++),PLR(+-),角膜上无新生血管爬行,眼球9:00的位置虹膜有轻微的膨隆。

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(++),PLR(+),角膜上少量新生血管爬行,角膜轻微水肿。

     

    2017.12.6

    住:OD:结膜充血,威胁(+)炫目(+),房闪(+),PLR(+),虹膜后黏连。

    OS:结膜充血,威胁(+)炫目(+)房闪(+),PLR(+),角膜轻微水肿,荧光(+),溃疡在角膜中央2mm大小。

     

    1.3 术后一周至两月

    2017.12.9

    检查;双眼荧光(—)(—),眼压13mmHG 14mmHG,目前一切良好

     

    2017.12.23

    检查:IOP:13MMHG 12MMHG stt: 14mm/MIN 18MM/MIN 双眼荧光(-)

     

    2017.1.6

    检查:IOP:13mmhg 13mmhg  双眼威胁炫目均正常,无房闪。左眼晶体前囊可见色素沉着。双眼角膜荧光(—)(—)

     

    2017.2.2

    检查:IOP13mmhg,14mmhG,双眼威胁(+)(+),炫目(+)(+),双眼角膜有一个线性瘢痕

     

    2.讨论:

    2.1青光眼不是一个难以诊断的疾病,但其发展迅速,易致失明同时非常难以治疗,因此青光眼也被称为眼病疾病中的“绝症”。目前手术治疗青光眼的方法主要有常规滤过性手术,睫状体破坏性手术,和房水引流物植入术如Ahmed引流阀以及Ex-PRESS 引流器等植入物等。有数据统计,传统的小梁切除术治疗青光眼效果不理想,在青光眼中,青光眼滤过手术成功率仅11%-52% (Kitazawa Y,Yamamoto T, 1999,24:327.);引流装置造价高昂且容易排出口堵塞,不易被主人接受; 睫状体光凝术通过激光破坏产生房水的睫状体功能从而达到控制眼压,成功率可达到90%以上。(Dineli Bras,2017)。同时睫状体光凝术因手术通路不同而被分为经巩膜睫状体光凝以及睫状体眼内光凝。比于经巩膜睫状体光凝术,眼内睫状体光凝术(ECP)的优势在于医生能够直观看到并对睫状体进行准确的灼烧,降低了对周围组织的损伤,尽可能减轻术后眼内的炎症反应。有研究对比4只兔8只眼采用不同手术通路后的病理切片发现,眼内窥镜下睫状体光凝术在减少对结膜和巩膜的损伤外对睫状体上皮细胞层的破坏更彻底,尤其对无色素上皮细胞的作用明显优于经巩膜睫状体光凝。

    而无色素上皮层破坏是减少房水分泌、持久降低眼压的关键。因此从术后的组织病理改变上看,眼内窥镜下睫状体光凝能更有效地破坏睫状体的色素上皮细胞,获得可靠的降压效果(郭疆等, 2007)。但眼内光凝可能损伤晶体,所以建议与晶状体超声乳化术同做。

     

    图1眼内窥镜下睫状体光凝组术后1周,睫状突上皮细胞破坏(黑箭),无色素上皮细胞层破坏彻底(×200)

    图2 眼内窥镜下睫状体光凝组术后4周,巩膜纤维排列紧密,层次清晰(×100) 

     

    图3经巩膜睫状体光凝组术后1周,睫状突无色素上皮细胞层仍有部分细胞残留(黑箭,×200)

    图4 经巩膜睫状体光凝组术后4周,巩膜纤维分离,结构排列紊乱,可见炎性细胞浸润(黑箭,×100)

    眼内光凝的适用范围

    (图来自郭疆, 余敏斌, 黄圣松,等. 兔眼内窥镜下和经巩膜睫状体光凝术的组织病理学对比研究[J]. 中华实验眼科杂志, 2007, 25(3):201-204.)

    2.2手术适用范围:眼内光凝适用于初期及中期非房角闭合型青光眼,且经过眼底及EGR检查视网膜功能尚存,具有视力的犬猫。

    2.3术后效果

      在该病例中患猫术后眼压恢复症状并在术后两个月内保持稳定,视力也保存完好。术后出现角膜溃疡在一周后治愈好转。

    在其他研究报道中在15只犬继发的青光眼病例中,94%在术后降低了眼压并有60%病例在术后10个月保有视力(Lutz,E:,Sapienza,J.),95%大多数病例在ECP手术后将减少青光眼药物治疗的使用(Bras and Webb)在11只猫的青光眼病例中,92%在术后降低了眼压,且全部的病例在术后一年内保有视力(Bras,Webb,2009) .

    2.4术后并发症

    2.4.1 葡萄膜炎

       眼内光凝术后一定会导致程度不同的葡萄膜炎,手术中能量的刺激和LIU是主要原因,其次还包括晶体皮质过敏性眼内炎以及感染。部分病例由于术后的葡萄膜炎及手术创口继发产生眼内出血,出现前房积脓的概率是37%。

    2.4.2角膜水肿

       角膜水肿主要源于内皮细胞的损伤,与激光能量、手术时长、灌注液的种类以及手术机械刺激有关。有部分角膜水肿是由于角膜溃疡导致。

    2.4.3 角膜溃疡

    2.4.4 术后失明

    据Dineli Bras,MEDVET动物医院124只眼术后年内数据统计,眼内光凝术后失明总数占总数是8%,其中:

    低眼压/视网膜脱离(7%)

    眼内压不可控(5.5%)

    角膜疾病导致失明(5.5%)

    高血压&视网膜脱离(2.7%)

    视神经萎缩(2.7%)

    SARDS(1.8%)

    视网膜脱离(0.9%)

    全眼炎(0.9%)

    数据来自Dineli Bras,MEDVET动物医院124只眼(C:112/F:12)

    3.小结:对于视力尚存的青光眼犬猫,相较于手术成功率不高的小梁切除及持续效果不长的引流装置安装手术,眼内睫状光凝术不失为一个良好的手术方案。手术应注意控制眼内炎症,同时由于眼内光凝手术通路的要求,建议与白内障超声乳化术后进行手术。

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