有创动脉血压(IBP)在犬猫围术期的应用
有创动脉血压(IBP)在犬猫围术期的应用
  • 普通外科
  • 2018-10-09 14:58:26
  • 来源: 
  • 相较无创动脉血压,有创血压无论在清醒或麻醉动物都较为准确,能为监测者提供麻醉和急重症动物的血压连续性变化趋势。

    摘要:对于重症及麻醉期的动物,心血管系统的监护是至关重要的;心血管的监护包括心电图(ECG)、无创动脉血压(NIBP)、有创动脉血压(IBP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)和肺动脉闭塞压(PAOP)。对心电图和无创性动脉血压的检测在兽医领域运用相对广泛,而有创动脉血压的监测还未广泛应用。相较无创动脉血压,有创血压无论在清醒或麻醉动物都较为准确,能为监测者提供麻醉和急重症动物的血压连续性变化趋势。CVP的监测也能为动物的血压状态及右心房提供实时数据。PAP和PAOP在一些需要监测血管内容量及左心压力的动物使用;但CVP、PAP、PAOP的监测运用于犬猫临床还存在着深一步的研究。本文对IBP应用于犬猫临床做了初步的介绍和概述。

    关键词:有创动脉血压监测(IBP)足背侧动脉穿刺侵入性监护

    1.定义

    1.1 血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要内容之一,是危重手术和抢救病畜的不可缺少的手段。分为无创伤性和有创伤性两大类;无创血压对组织没有机械损伤,经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能等各项参数,其特点是安全、无并发症的;有创血压通常经体表插入各种导管或监测探头到动脉血管腔内,利用监护仪及测量装置直接测定各项生理学参数,从而可深入、全面地了解病情,有利于对病情进行诊治。

    1.2 循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。在心室收缩时,主动脉压急剧升高,在收缩中期达到最高值,此时血液对血管内壁的压力称为收缩压(SBP),参考值为110-160mmHg;心室舒张时,主动脉压下降,在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP),参考值为50-70mmHg;收缩压和舒张压的差值称为脉搏压(脉压)。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均压(MAP),参考值为60–90mmHg。

    2.IBP的应用

    2.1 优点:对于低血容量性低血压有指导意义;使升压药精准的运用并指导血容量的扩充;增加麻醉收入;稳定测量。

    2.2 缺点:动脉穿刺部位血肿形成、感染引起的菌血症、动脉的血栓形成,测量肢远端组织及皮肤的坏死。

    2.3 操作方法:一旦麻醉师具备了足够的经验,放置动脉导管的技术并不困难;足背动脉是最常用最便捷操作的,其次为股动脉和桡动脉。足背动脉位于跖骨区的背内侧面—第二和第三跖骨间,准备前常规外科刷洗皮肤,然后用酒精消毒。常用22-24G留置针进行操作,穿刺前与足背侧动脉呈30°角朝近心端进针,确定穿刺成功时血液将从留置针中泵出,将导管顺势推入动脉内,并拔出针芯,与IBP耗材、缆线连接,纸质胶带或其余灭菌辅料覆盖固定。然后将含有肝素的0.9%Nacl(每毫升生理盐水中含2单位肝素)与IBP耗材连接。将肝素盐水袋加压至200-240mmhg,防止动脉血回流到导管中。让肝素盐水缓慢注入足背侧动脉中后便可获取动脉血压参数。

    2.4 误差:与NIBP相似,动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力,因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素,都能影响动脉血压。比如:测量肢端压力、测量肢端循环不良、体位影响等。因此,熟悉常见误差来源显得非常重要。

    2.5 禁忌症:测量局部皮肤感染、凝血功能障碍(DIC、Pt/aPtt异常)等。

    3.病例分析

    3.1  病例信息:中型成年犬,5岁,Bw15kg。

    3.2. 手术名称:行脾脏摘除术,腹内淋巴结探查术。

    3.3. 术前检查及评估:CBC、X-ray、Pt/aPtt、ECG、NIBP、生化15项等监测均未见明显异常;常规TPR,MMC,CRT试验未见明显异常。

    3.4. 麻醉方案: 右美托咪啶提供镇静,布托菲诺提供镇痛,阿法沙龙提供诱导,七氟烷吸入维持,诱导后腹中线布比卡因多点传导阻滞,术后美洛昔康镇痛。

    3.5. 术中补液:乳酸林格钠静脉支持。

    3.6. 疼痛管理:布托啡诺-CRI。

    3.7. 手术准备期:将患犬仰卧保定,左后肢掌背侧大面积剃毛,洗必泰刷洗碘伏消毒;触诊并确定足背侧动脉位置,佩戴无菌外科手套,选择22G第一代留置针,沿足背侧动脉走向,由远端向近端30度角进针;成功刺入动脉后,动脉血流由留置针尾侧流出,连接有创动脉血压相关耗材,开放已预留肝素稀释液,低流速输入以到达抗血凝目的,以压力袋保持肝素稀释液压力220mmHg上下,防止动脉血液逆流,连续性观察监护仪有创血压相关数据及曲线图;相比心电图及无创血压无异常后,常规固定穿刺留置针。

    3.8. 术中评估:经过诱导期后,由于镇静剂右美托咪啶的血管收缩效果,IBP在十五分钟内处于高值(如图一);但该药物如无后期恒速输注维持,峰值持续时间较短,在维持期近三十分钟后,IBP提示数据均呈下降状态;当维持期进行四十分钟左右,外科医师已完成脾脏的摘除手术,并将脾脏移除体外时,此期间IBP数据明显下降。(如图二/三)

    依据国外参考文献提供数据,低血压范围为:收缩压<80mmHg平均压<60mmHg,虽此时患犬收缩压属正常参数内,但平均压已降至低血压范围,因平均压代表灌注压强,(摘自Shih A, Robertson S, Vigani A, et al. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2010;20(3):313-8.)

    所以依据整体患犬监护参数判断为灌注量不足所导致血液动力学异常,急救措施:降低吸入麻醉给药浓度、降低布托菲诺CRI流速,并严密观察患犬疼痛表现;提高输液泵晶体液流速、静脉推注胶体液,并严密监测EtCO2、SpO2及听诊双侧胸腔观察是否出现肺水肿迹象。(如图四/五)

    经过十五分钟灌注量治疗方案,经观察患犬IBP,提示良好解决,并维持并维持直至术闭术闭。(如图六)。术闭,苏醒平稳,手术室内观察二十分钟,无明显异常表现,移至重症加护科严密观察;术后未放弃IBP测量,持续性监测3h,直至血压稳定后移除测量耗材。

    4.小结

    IBP监测被认为是“金标准”进行血压测量,许多兽医现在经常监测患畜的麻醉血压,普通的麻醉手术如绝育、牙科及多数普通软组织外科等无创血压的测量是足够的。然而疾病危重期或体况不佳等状态需要麻醉及外科操作时,无创式血压无法精准测量,可能不会提供任何有价值的参数。

    5.参考文献

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    本文作者

    靳雨东

    国家执业兽医师;农业部认证中级兽医师;北京市签约兽医师;北京小动物诊..
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