肾脏状况的营养管理
肾脏状况的营养管理
  • 肝肾科
  • 2017-08-09 10:51:32
  • 来源: Joseph W. Bartges
  • 犬猫常见慢性肾病,其特征为肾机能不可逆地降低,可能在几段时期内稳定或停滞,但不变地,肾机能会进程性丢失。

    慢性肾病CKD

    犬猫常见慢性肾病,其特征为肾机能不可逆地降低,可能在几段时期内稳定或停滞,但不变地,肾机能会进程性丢失。CKD犬猫的临床研究已发现,饮食调整能减缓疾病的进程、延长存活时间、改善生活质量。美国兽医营养学院推荐:评估动物、食物、和饲喂方法,然后制定关于饮食和饲喂策略的计划。定期地,需要使用这两个步骤再次评估。因为CKD是进程性的,多久需要调整一次没有一定之规;这要根据动物的具体状况而定。

    CKD犬猫的饲喂方案推荐两步法

    评估阶段

    评估动物

    一些CKD的犬猫呈现健康状态,而另一些会出现慢性疾病的症状:蓬乱的外表、粗乱的被毛、体重丢失、和或肌肉丢失。慢性疾病的症状是负面的预后因子。还可能出现其他尿毒症的症状,如胃肠溃疡或尿毒性口臭。The International Interest Society有一套根据氮质血症程度、是否存在蛋白尿和或高血压为CKD犬猫机能障碍严重程度分级的系统。一些CKD的动物由于尿毒性毒素的滞留、脱水、生化指标的改变(氮质血症、代谢性酸中毒、电解质失衡、矿物质失衡)、贫血、肾继发性甲状旁腺机能亢进R2HP、或尿毒性胃肠炎,会出现恶心和厌食。犬猫不像人那样常出现胃溃疡;但是许多CKD犬猫有胃部的病灶,如血管改变、水肿、和酸度过高(由于肾脏排泄机能降低,造成了高胃泌素血症)。给以马罗皮坦、米氮平、或昂丹司琼可能对尿毒性胃肠炎有所帮助。

    评估饮食

    能量

    CKD犬猫的体重和体况各不一样。肥胖动物可能倾向于出现动脉高血压,而体重偏低或恶病质的动物可能倾向于出现治疗不耐受、继发性感染、和或较差的生存质量。较差体况的CKD患犬,与优良体况或过重的CKD患犬相比,寿命较短。由于食欲不振或高级肾衰造成的能量摄入降低,能导致体况较差。

    脂肪酸

    成年犬猫食物中的平均脂肪含量是12%(基于干物质),主要为Ω6多聚不饱和脂肪酸,除非添加了鱼油。诸如前列腺素、血栓烷、和IL2和IL4等细胞因子,均来源于膜结合的Ω6脂肪酸。在CKD患者(人)和诱导产生CKD的患犬,会发生肾内自由基生成和抗氧化剂耗竭,会促发CKD进程。

    抗氧化剂

    CKD是一种促氧化的状态,在疾病的初期即会发生,伴随着疾病恶化会愈演愈烈。抗氧化应激方面的调整可有助于CKD的管理,还能改善中性粒细胞的机能、降低DNA的损伤。

    水溶性维生素

    理论上,CKD动物的多尿能造成水溶性维生素更快的丢失。没有关于维生素丢失的研究。在一项研究中没有发现CKD患犬水溶性维生素血浆浓度的差异。

    电解质

    在CKD患猫,有20-30%会出现低钾血症和全身钾耗竭(其中一些可能与原发性的高醛固酮症相关),而犬则不常见。在186只CKD患猫中,有13%出现了高钾血症。低钾血症的表现有多肌病和继发性虚弱、缺氧 、和CKD进程。氨氯地平在一些CKD患猫能促发低钾血症,而依那普利和贝那普利可促发CKD犬猫高钾血症。

    CKD动物的血清钠浓度一般是正常的,而饮食钠、全身动脉高血压、和CKD之间的关系尚不完全明晰。在犬猫,摄入高盐并未与全身性动脉高血压相关;但是,这些研究是在健康动物、诱导产生疾病的动物、或仅生病一小段时间的动物进行的。在一项2年的研究中,在非氮质血症的,上了年纪的猫,饲喂3.1g/Mcal钠含量的日粮和1.0g/Mcal的相比,在肾小球滤过率、血压、或其他常规的实验室指标方面,没有差异。在一项3个月的交叉研究中,猫是健康的、肥胖的、上了年纪的、或IRIS2级CKD的,它们使用2.9g/Mcal的高钠日粮和0.9g/Mcal的低钠日粮,前者的饮水量和尿量更高,但CKD患猫除外。在任何组中,使用2.9g/Mcal的高钠日粮均与血压升高产生相关;但是,在所有猫,其与血清的尿素氮、肌酐、和磷的浓度升高相关。这种升高在CKD患猫最为明显。

    酸碱平衡

    代谢性酸中毒常见于CKD犬猫,缘自代谢性酸的滞留、乳酸的生成、电解质失衡、和或摄入饮食中的酸。伴随着肾机能下降,排泄氢离子和重吸收碳酸氢盐的能力降低。代谢性酸中毒可能恶化低钾血症、增加肌肉的分解代谢、引起肌肉的丢失、干扰细胞内的代谢、促发骨营养不良。猫似乎能适应CKD,直到疾病后期才会出现代谢性酸中毒。给以碱化药物,如碳酸氢钾或枸橼酸钾对氮质血症的CKD犬猫有所帮助。

    湿度

    由于CKD的多尿特性,会发生脱水,尤其在猫。罐头的含水量为70-80%,而干粮的含水量为10-12%;所以在使用干粮的动物更易发生脱水。

    蛋白

    根据定义,氮质血症指的是血液中的含氮化合物增加,其中多数来自饮食蛋白和内源性蛋白的分解代谢。为了降低不必要的蛋白从而降低含氮化合物的生成,需要使用蛋白含量降低的但是蛋白的生物利用度高的日粮,并且要提供充足的非蛋白热量。这能缓解与肾性氮质血症相关的临床症状。饮食蛋白限制在伴随着蛋白尿的氮质血症和非氮质血症患犬,确实能降低尿液蛋白排泄,增加血清白蛋白浓度。

    矿物质

    肾继发性甲状旁腺机能亢进R2HP常发生于CKD犬猫。据假设,骨化三醇VD3缺乏是产生R2HP 的关键,但是磷滞留也可能起某种作用。磷滞留和高磷血症发生于CKD早期,在R2HP中和肾衰进程中起着重要作用。其对FGF23的抑制也是CKD进程的一部分。

    饲喂方法

    CKD的营养管理中最为重要的就是,动物是否吃,是否摄食充足。要询问宠主:给多少食物、多久给一次、动物吃了多少、动物是否偏好特定的食物。

    管理与监视阶段

    日粮的选择

    CKD动物的营养计划第二阶段是选择最为合适的日粮和提供营养的方法。一旦开始使用新的日粮,必须进行监视并按照需要进行调整。一些商品化的日粮专门为CKD犬猫设计。这些日粮之间一些方面是类似的,也存在一些营养方面的差异。家庭自制粮应符合兽医营养学家的建议。而商品化的日粮通常符合这些要求,一些研究表明家庭自制粮之间,营养成分的差异较大,并且存在一些不平衡

    能量

    必须提供充足的能量来维持体重和体况。充足的能量是最小化蛋白分解代谢的必要条件,而蛋白分解代谢能引起营养不良、能恶化氮质血症和尿毒症。关于CKD犬猫的热量需求,并没有精确的数据,可能类似于健康的犬猫。需要注意的是,每天的静息热量需求仅是估计值,动物个体之间的差异可能很明显。所以,需要紧密监视体重、体况、和食欲,然后根据需要进行调整。

    CKD犬猫通常会有阶段性的部分或完全厌食,后者能引起体重丢失和其他问题。所以,日粮应该比维持粮具有更高的热量密度,让动物无需进食太大的容量即能摄入充分的热量。这能帮助减少胃的扩张和恶心。因为饮食脂肪的能量密度比蛋白或碳水化合物更高,CKD的日粮通常富含脂肪。CKD的处方粮通常含12-30%的粗脂肪(基于干物质)。与CKD相关的恶心与厌食,通常缘自高胃泌素血症和胃酸度过高。给以H2受体阻断剂、其他抗酸药、神经激肽1抑制剂、或经由血清素通路作用的药物,可有助于CKD的管理。

    脂肪酸

    在人,CKD与自由基生成增加和抗氧化剂耗竭相关,这可促发疾病进程。犬饲喂含15%脂肪的日粮 ,使用鱼油的日粮和使用牛油或红花油的相比,能更好地维持GFR。在猫尚未发现该效益。

    抗氧化剂

    给猫使用添加了VE(742mg/kg)、VC(84mg/kg)和β胡萝卜素(2.1mg/kg)的CKD处方粮,氧化性DNA损伤明显降低。在一项未发表的研究中,6-8岁的比格犬被分为四组,使用不同的日粮:富含Ω3脂肪酸、富含Ω3脂肪酸加上补充抗氧化剂、富含Ω6脂肪酸、和富含Ω6脂肪酸加上补充抗氧化剂。抗氧化剂有VE、胡萝卜素、和叶黄素,日粮中总的多聚不饱和脂肪酸的含量约为2.5%(基于干物质)。研究结果表明抗氧化剂治疗和Ω3脂肪酸能独立地提供额外的保护;二者降低了GFR的丢失速率,并且与蛋白尿、肾小球硬化 、和间质纤维变性的程度降低相关。

    水溶性维生素

    尽管未发现CKD出现VB缺乏,但CKD的处方粮与成年维持粮相比还是富含VB。补充VB还可能刺激食欲。

    电解质

    CKD处方粮一般比成年维持粮含有更多的钾;枸橼酸钾可用来补充钾,同时还能作为碱化药物,目标是将血清钾浓度维持在实验室参考范围的中上水平。如果必要,可口服补充葡萄糖酸钾或枸橼酸钾。不推荐使用氯化钾,因为其适口性差,并且是酸性的。口服的剂量是,葡萄糖酸钾2-6mEq/猫/天,枸橼酸钾40-75mEq/kg/天。剂量取决于动物的体型和低钾血症的严重程度。推荐为CKD患猫进行常规的低剂量的补钾。但是,一项研究未能发现葡萄糖酸钾(4mEq/天)能改善肌肉的钾储存(与葡萄糖酸钠相比)。

    是否应该限制CKD动物饮食中的钠含量,尚存争议。在一项研究中,自然发生CKD的患猫,摄入高钠含量的饮食,与氮质血症的恶化相关。在另一项研究中,诱导产生CKD的患猫,限制钠与低钾血症相关。所以,补充盐和限制盐必须谨慎,应在监视下进行。增加饮食的钠含量能增加尿液钙排泄,能造成持续的肾损伤,可能形成草酸钙尿石症。

    酸碱平衡

    管理CKD相关的代谢性酸中毒,方法有饮食调整和碱化治疗。饮食蛋白是主要的有机酸来源;所以,降低饮食蛋白能降低代谢性酸中毒。CKD处方粮通常含有较少的蛋白,而含有枸橼酸钾(一种碱性化合物)。口服碳酸氢钠可能是额外的一种碱化方式。胃酸对于口服碳酸氢钠的效应不可预测,所以应根据动物个体制定剂量。开始的剂量为8-12mg/kg PO q8-12h。因为许多犬猫拒绝口服碳酸氢钠,可给以枸橼酸钾,开始的剂量约为40-80mg/kg PO q8-12h。

    湿度

    自主饮水可能不足以维持水合状态,尤其在猫。饲喂罐头(含有70-80%的水)能够补充水的摄入。在不能通过自主饮水维持水合状态的动物,可通过皮下注射、鼻胃管、食道饲管、胃切开饲管给以额外的液体。

    蛋白

    现在并不精确地知道CKD犬猫蛋白的最小需求量。犬的CKD处方粮一般含13-18%的蛋白(基于干物质),猫的一般含25-32%(基于干物质)。为了降低血液的含氮化合物浓度(尿素氮和肌酐),可使用益生菌或可溶性纤维来促进氮从胃肠的排泄。来自甲壳素和细菌的纤维样多糖,是新型的磷结合剂,可被用来降低氮质血症。

    矿物质

    限制磷的日粮能降低高磷血症、甲状旁腺机能亢进的程度,还能减缓CKD犬猫的进程。用来管理CKD的日粮磷含量应为0.2-0.5%(基于干物质),而钙-磷比应为1.1-1.3。在1级和2级CKD,饲喂磷限制的日粮也许会正常化甲状旁腺激素浓度。

    临床研究

    一些研究证实了饮食管理能帮助自然发生CKD的犬猫活得更久,拥有更好的生存质量。多数研究表明,饲喂肾脏处方粮的犬猫,其存活时间至少能延长两倍。在2级CKD,日粮最为有效。尽管1级CKD和蛋白尿患犬能从限制了蛋白的日粮获益,但尚未证实1级CKD动物使用处方粮的效力。

    选择饲喂方法

    多数CKD犬猫经口饲喂;也可使用饲管来提供营养支持。应保障动物摄入充足的营养和水分。饲喂罐头能增加水的摄入,能帮助避免脱水。如果动物不愿或不能接受每天1-2餐,还需要改变饲喂的频率。一些犬猫对于每天3餐或更多次的进食少量食物,反应良好。

    监视动物的反应

    CKD是进程性的,所以监视至关重要。对于CKD营养管理的监视项目包括:体况评分、体重、食欲、生存质量、生化指标。监视的频率应依照动物个体和疾病的级别而定。一般来说,1级或2级CKD动物应每4-6个月监视一次,3级和4级CKD动物、CKD不稳定的动物、CKD快速发展的动物,应进行更为频繁地监视。

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