猫胰腺疾病
猫胰腺疾病
  • 普通内科
  • 2017-05-17 10:42:43
  • 来源: 刘文峰
  • 猫的外分泌胰腺会发生一些病理学变化,根据所发生的病理学变化,我们命名相关的疾病名称,但需注意的是一些疾病的病理学变化是重叠的,尤其是急性和慢性胰腺炎。

    概述

    猫的外分泌胰腺会发生一些病理学变化,根据所发生的病理学变化,我们命名相关的疾病名称,但需注意的是一些疾病的病理学变化是重叠的,尤其是急性和慢性胰腺炎。

    急性坏死性胰腺炎

    该病灶的特征是胰腺腺泡细胞和胰周脂肪坏死(超过病理学变化的50%),伴随各种程度的炎症、出血、矿化、和纤维化。可能存在炎症,但坏死是主要的变化。该状况的报道在1990年代早期并不常见,可能是因为疾病较少发生,也可能是因为诊断的落后。急性坏死性胰腺炎ANP,目前是被良好认知的一种胃肠紊乱,在猫有着明显的发病率和死亡率。

    急性化脓性胰腺炎

    急性化脓性胰腺炎ASP与ANP不同,其超过50%的病理学变化是中性粒细胞性炎症。可能存在坏死,但中性粒细胞性炎症是主要的特征。ASP比ANP较少发生,似乎在年轻动物更为多发,可能有着不同的致病机制。

    慢性非化脓性胰腺炎

    该病灶的特征是淋巴细胞性炎症、纤维变性、和腺泡细胞萎缩。坏死和化脓可能仅占很少的比例,而淋巴细胞浸润是主要的特征。在死亡之前,根据临床发现、临床病理学发现、或影像学发现,不能区分慢性胰腺炎CP和急性坏死性胰腺炎ANP;组织病理学仍是区分这两种紊乱的唯一可靠的方法。慢性非化脓性胰腺炎和ANP可能具有不同的病因,或者是一个连续的整体:炎症-坏死-纤维变性。

    胰腺结节增生

    胰腺腺泡或导管组织的结节遍布胰腺实质。纤维变性、炎症、坏死、和出血不是该状况的特征。该状况的临床意义尚不清楚。胰腺结节增生通常发现于常规的腹部B超检查或偶然的尸检时。重要的是区分其与ANP的超声影像特征。

    胰腺肿瘤

    胰腺肿瘤可能是原发性的(如腺瘤、腺癌)或继发性的,可能是良性的或是恶性的。胰腺腺癌是猫外分泌胰腺最为常见的恶病质,可能来源于导管(主要的)或是腺泡。肿瘤浸润可能伴随着坏死、炎症、纤维变性、出血、或矿化。

    胰腺伪囊

    胰腺伪囊是胰腺炎患者(人)常见的一种并发症,但是在犬猫并没有那么常见。胰腺伪囊是一种没有非上皮细胞的腔结构,含有液体、胰腺细胞、和或酶。B超、CT扫描、外科手术、或尸检能发现之。在超声检查时,需要降之与胰腺脓肿相区分。

    胰腺脓肿

    胰腺脓肿内含脓性物质,可发生于胰腺的左叶或右叶。如伪囊一样,胰腺脓肿似乎是人和犬的一种胰腺炎并发症。尚不知晓其在猫的发病率和临床意义。使用药物和外科方法来管理犬的胰腺脓肿。

    胰腺萎缩

    萎缩可能缘自外分泌胰腺的退行、退化、坏死、或细胞凋零。多数胰腺萎缩患猫据信是CP的末期。负责内分泌的胰腺可能存在或不存在相同的病理学进程。当失去超过95%的外分泌胰腺机能时,出现外分泌胰腺机能不全的临床综合征。患病动物出现典型的消化不良的综合征:体重丢失、脂肪泻、腹泻。

    急性坏死性胰腺炎

    病因学

    尚没有完全认清ANP的病因学。与猫产生ANP的相关因素有:胆道疾病、胃肠道疾病、缺血、胰腺导管阻塞、感染、创伤、有机磷中毒、和脂肪代谢障碍。高钙血症、特殊的药物反应、和营养因素也可能存在相关,但是关联度较差。

    并发的胆道疾病

    猫并发的胆道病理学变化与ANP相关。胆管炎是最为重要的胆道疾病类型,与建立与ANP的相关,但是其他类型的胆道病理学变化(如狭窄、肿瘤、和结石)也与ANP存在相关。流行病学研究显示,罹患化脓性胆管炎的猫,其胰腺炎的风险明显增加。并不完全明了其潜在的致病机制,也许因为在猫,总胰管和总胆管的解剖与机能的相关性。与犬不同,猫的胰胆管括约肌为胰管和胆管共用,位于十二指肠乳头区。这个共用的管道机械性或机能性的阻塞,易使胆汁反流进入胰腺导管系统。

    并发的胃肠道疾病

    与并发的胆道疾病一样,炎性肠病IBD是猫出现ANP重要的风险因子。一些因素似乎存在于这种相关中:1.IBD的高发生率;2.IBD的临床症状;3.胰胆管的解剖学;4肠道菌群。如果胃肠运动性和免疫力改变,细菌易于在猫的小肠中增殖。如果伴随着IBD的呕吐,造成了胰胆管反流,含有多种细菌、胆汁、和活化了的胰酶的十二指肠液体会灌流到胰管系统和胆管系统中。

    缺血

    缺血(如低血压、心脏病)是猫阻塞性胰腺炎的病因或继发事件。炎症和水肿降低在分泌性刺激期间胰腺的弹性和扩张性。持续的炎症增加胰腺间质和导管压力,这会进一步降低胰腺血流、胰腺的pH值和组织存活力。

    胰腺导管阻塞

    胰腺导管阻塞(如肿瘤、胰腺吸虫、结石、十二指肠异物)在一些猫与出现ANP相关。胰腺导管阻塞对胰腺腺泡细胞的机能有着明显的效应。在导管阻塞期间,导管压力超过胞吐作用的压力,引起胰腺溶酶体水解酶与消化酶酶原共存于腺泡细胞内。

    感染

    感染原(弓形虫、猫疱疹病毒I型、猫传染性腹膜炎)被认为是猫ANP的致病机制,尽管并未明确其是ANP的病因。

    胰腺吸虫(Eurytrema procyonis)和肝脏吸虫(Amphimerus pseudofelineus, Opisthorchis felineus)感染,在美国东南部和加勒比海盆地,是猫ANP的病因。据报道,高毒力的杯状病毒感染,见于多猫房舍中或研究所中。患猫变现为高热、厌食、呼吸困难、口腔溃疡、面部和肢体水肿、黄疸、和严重的胰腺炎。杯状病毒对于猫ANP的致病机制,尚不清楚。

    创伤

    在少量的猫,车祸和摔伤(高楼综合征)与出现ANP相关。但这是个别情况,似乎并不重要。

    有机磷中毒

    有机磷中毒是人和犬ANP的病因,一些猫也会出现。在一项调查中,调查使用外驱虫药之后出现ANP的猫,2只猫是在使用了倍硫磷之后出现的ANP。减少有机磷的使用可能会减少这类病例的发生。

    脂肪代谢障碍

    脂肪代谢障碍是猫ANP的偶见病因,相关的病例报道寥寥。

    高钙血症

    在人,ANP的产生与原发性的甲状旁腺机能亢进的高钙血症和恶病质的体液高钙血症相关;在犬,与高钙血症的关联度弱。在10%的致死性的急性胰腺炎患犬,发现了中度的高钙血症。急性实验性高钙血症确能引起猫的ANP和胰腺炎,但是在临床状态下可能没有这种相关性。临床状态下,更为常见的是慢性高钙血症,其与胰腺的形态学或机能的改变,没有相关。

    特殊的药物反应

    在犬,使用硫唑嘌呤、天冬酰胺酶、溴化钾、和磺胺甲氧苄啶,均与ANP的产生相关。在猫未见类似的相关。据提示,给以糖皮质激素是犬急性胰腺炎的一种病因,但是在其他物种,尚不确定这种相关性。抗炎剂量的糖皮质激素似乎有益于实验性犬ANP的管理。

    营养

    高脂肪饮食和肥胖与犬出现胰腺炎相关,但是在猫尚未发现类似的相关性。最近的调查发现,体重不足与猫产生ANP相关。

    致病机制

    外分泌胰腺的腺泡和导管细胞中散布着内分泌胰腺的胰岛细胞。如内分泌胰腺一样,外分泌胰腺是有着若干生理机能的分泌性器官。外分泌胰腺液体含有:(1)多种消化酶原,能够启动对蛋白、碳水化合物、和脂肪的消化;(2)碳酸氢盐和水,能够中和十二指肠的pH值;(3)内因子,易化钴胺在远端回肠的吸收;(4)抗菌蛋白,能够调节肠道菌群。消化酶原主要由腺泡细胞分泌,而碳酸氢盐、水、内因子、和抗菌蛋白主要由导管细胞分泌。

    外分泌胰腺两项最为常见的紊乱是:急性胰腺坏死和外分泌胰腺机能不全,如果了解胰腺的生理,很容易理解其病理基础。在急性胰腺坏死,消化酶原在胰腺腺泡细胞内的提前活化,引起腺泡细胞坏死(胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶)、出血(弹性蛋白酶消化血管弹性纤维)、脂肪坏死和皂化(脂肪酶将胰腺、胰腺周围、和肠系膜脂肪消化)。在外分泌胰腺机能不全,患猫出现严重的营养消化不良、十二指肠黏膜酸损伤、钴胺和脂溶性维生素吸收不良、和细菌在肠内的增殖。

    大量的实验和一些临床证据表明,启动急性胰腺炎的,是消化酶原在腺泡细胞内的提前活化。提前活化引起腺泡细胞坏死和胰腺的自体消化。多种炎性介质和细胞因子、白介素、NO、和自由基参与到胰腺腺泡细胞坏死和炎症的进程中,这会影响转归。

    临床症状

    病史

    厌食(87%)和嗜睡(81%)是急性胰腺炎患猫最为常见的临床症状,但是这些症状并不具备诊断特异性。厌食和嗜睡是许多猫疾病的重要的临床症状。胃肠症状在胰腺炎患猫并不常见。呕吐和腹泻仅见于46%和12%的病例。在犬,呕吐(90%)和腹泻(33%)似乎是更为重要的临床症状。

    体格检查发现

    ANP患猫的体格检查发现有:脱水(54%)、低温(46%)、黄疸(37%)、发热(54%)、腹痛(19%)、和腹部肿块(11%)。这些发现表明,对胰腺炎的“教科书式的”经典描述(如呕吐、腹泻、腹痛、发热),在患猫不是总能见到。这些体格检查的发现,其中许多,在犬的急性胰腺炎更为常见。例如,腹痛(58%的犬;19%的猫)和发热(32%的犬;25%的猫),急性胰腺炎的患犬更为常见。

    鉴别诊断

    猫ANP的主要鉴别诊断有:胃肠异物、IBD、传染性胃肠炎、肠套叠和肿瘤、胆管炎、胆道肿瘤、和各种类型的肝病。

    诊断

    与犬一样,对猫ANP的诊断需要仔细解读病史、体格检查、临床病理、和影像学发现。如可能,还可增加腹腔镜检查或腹部探查。不能根据单纯的实验室发现或影像学发现得出诊断。

    实验室发现

    ANP患猫的实验室异常有:正红细胞正染色性再生性(或非再生性)贫血(38%),白细胞增多血症(46%),白细胞减少血症(15%),高胆红素血症(58%),高胆固醇血症(72%),高糖血症(45%),低钙血症(65%),低白蛋白血症(36%),和血清ALT(57%)和ALP(49%)活性升高。红细胞数、血清肝酶活性、和血清胆红素、葡萄糖、和胆固醇浓度的变化,是ANP患猫相当恒定的发现,犬也是一样。犬猫之间的差异似乎在于白细胞数和血清钙浓度方面。白细胞增多血症在犬是更为常见的异常(62%的犬;46%的猫)。低钙血症似乎在猫是更为常见的发现(3%-5%的犬;45%-65%的猫)。存在一些机制可导致低钙血症(总钙和血清离子钙):酸碱失衡、胰腺周围脂肪皂化、和甲状旁腺素抵抗。

    胰腺机能的特异性测试

    脂肪酶和淀粉酶活性分析

    实验性胰腺炎患猫会出现血清脂肪酶活性增加,但是在临床的胰腺炎,诊断时的血清淀粉酶和脂肪酶活性似乎不会升高。血清脂肪酶活性在诊断犬的ANP方面仍有一些临床价值。分析血清脂肪酶活性,会受到多达五种在血液循环中的同工酶所干扰。所以,血清脂肪酶分析已被脂肪酶免疫反应性分析所取代(如cPLI、fPLI)。

    胰蛋白酶样免疫反应性

    血清胰蛋白酶样免疫反应性TLI主要测定胰蛋白酶原,但是也能检测到胰蛋白酶和一些与蛋白酶抑制剂相结合的胰蛋白酶分子。TLI分析是物种特异性的,针对猫fTLI和犬cTLI已出现不同的分析方法。血清TLI浓度可诊断猫外分泌胰腺机能不全,因为它高度敏感而特异。使用这种测试来诊断猫ANP就不太灵光。在实验性猫急性胰腺炎,血清胰蛋白酶原样免疫反应性TLI浓度一过性升高,但是在临床病例,这种升高并不恒定。其敏感性也差(33%),所以它未能用于猫ANP诊断性检测。

    胰蛋白酶原活性肽

    当胰蛋白酶原被活化为胰蛋白酶时,一个小型的肽-胰蛋白酶原活性肽TAP,会从胰蛋白酶原分子上脱落。在正常状况下,胰蛋白酶原的活化仅发生于小肠,在血液中是检测不到TAP的。在胰腺炎过程中,胰蛋白酶原在胰腺腺泡细胞中被提前活化了,TAP被释放入血管空间。在猫胰腺炎的实验模型,尿液TAP分析能有效地检测到疾病,初步的临床研究显示,血清TAP分析具有诊断价值。

    胰腺脂肪酶免疫反应性

    在猫,放射免疫分析和ELISA分析测定胰腺脂肪酶免疫反应性fPLI已被开发和使用。初步的实验和临床,ANP患猫会出现fPLI异常的升高,但是fPLI诊断猫ANP的真实敏感性和特异性还不得而知。可能跟fTLI一样,存在许多假阳性和假阴性。

    影像学发现

    X光

    犬急性胰腺炎的X光印记(如右侧前腹部密度升高,左部胃移位,右侧十二指肠移位,十二指肠/结肠充盈气体)在猫尚未被证实。这些X光异常,许多在ANP患猫尚无报道。

    B超检查

    在许多ANP患猫,腹部超声检查发现扩大的、不规则的、和或低回声的胰腺,高回声的胰腺周围肠系膜,和腹膜积液。这种影像学的诊断方式,特异性似乎很高(超过85%),但是一些研究表明,其敏感性差(35%)。这种低下的敏感性,说明使用影像学诊断猫的胰腺炎,比犬要难。如果腹部B超在诊断猫胰腺炎方面变得更为有效,则需要新的诊断标准。

    CT

    CT扫描似乎能有效地发现健康猫胰腺的正常结构,但是初步的临床报道表明其令人失望。CT扫描在检测符合猫ANP的病灶方面,敏感性低至20%。需要进一步的研究来明确这种影像学方法的敏感性和特异性。

    活检

    如果存在临床提示方向,可通过腹腔镜或腹部探查的方式获得活检样品。但是许多胰腺炎患猫的麻醉风险高企。在腹腔镜或腹部探查之时,眼观异常可能确定ANP的诊断。在模棱两可的病例,在活检部位尽量长久地维持血流,可安全地进行活检。单一的活检(灶)可能不足以排除亚临床的胰腺炎,因为犬的胰腺炎症会发生在胰腺的不同区域,而不是弥散于整个胰腺。猫的ANP也是如此。在腹腔镜检查或腹部探查之时,视察其他脏器(如肠、胆道、肝脏)非常重要,因为并发的发病率非常高。

    治疗

    支持性护理仍然是猫急性胰腺炎治疗之基础。应努力发现并根除任何发病因素;维持血液和血浆容量;纠正酸碱、电解质、和液体失衡;治疗所有并发症。以前,对于ANP患猫,曾推荐短期禁食。这仅适用于那些严重呕吐而有吸入性肺炎风险的患猫。作为专一性食肉动物,长时间饥饿的猫会开始动员脂肪并发生肝脏脂肪变性。更多的研究表明,对胰腺炎患病动物,应该通过饲喂刺激胰腺分泌。可能需要放置 食管切开、胃切开、和肠切开饲管,以方便为厌食动物提供营养。

    其他方面的治疗还有:

    缓解疼痛-给怀疑存在腹痛的动物使用镇痛药。多数猫不会表现出腹痛的临床症状,但是临床医师应保持怀疑。推荐使用哌替啶3-5mg/kg IM,SQ,2-4小时一次,或布托啡诺0.2-0.4mg/kg SQ,6小时一次。

    抗呕吐药物-胰腺炎动物可能出现严重的恶心和呕吐。α2肾上腺素能拮抗剂和5HT3拮抗剂似乎是猫最为有效的抗呕吐药物,猫可使用氯丙嗪(α2肾上腺素能拮抗剂)0.2-0.4mg/kg IM,SQ,8小时一次,或5HT3拮抗剂(昂丹司琼0.1-1.0mg/kg,格拉司琼0.1-0.5mg/kg,或多拉司琼0.5-1.0mg/kg PO,IV,12-24小时一次)。多巴胺受体拮抗剂(如甲氧氯普胺)在猫是不大灵光的抗呕吐药物。

    补充葡萄糖酸钙-低钙血症是ANP患猫常见的并发症,与较差的预后相关。葡萄糖酸钙的剂量是50-150mg/kg IV,12-24小时内给以,在治疗过程中应监视血清总钙或离子钙水平。

    H1和H2组胺拮抗剂-在实验性猫胰腺炎,组胺和缓激肽诱导产生的微血管通透性增加,与出血性坏死相关。使用H1(美吡拉敏,10mg/kg)和H2(西咪替丁,5.0mg/kg;雷尼替丁,1.0-2.0mg/kg;法莫替丁,0.5-1.0mg/kg)组胺受体拮抗剂,能预防出血性胰腺炎。

    滴注低剂量的多巴胺-滴注低剂量的多巴胺(5μg/kg/min)能够改善猫实验性胰腺炎的胰腺血流,降低血管通透性。多巴胺在治疗胰腺炎方面的效力可能和它的多种作用相关。多巴胺能促进肾脏血流和尿量,它还是正性心力的药物。

    广谱抗生素-ANP可能开始是无菌的,但坏死和炎症能够易化结肠细菌向胰腺的转移和附殖。大肠杆菌是主要的病原。发生了炎症的胰腺,细菌向之转移,这种情况的发生率可能超乎我们目前的认知,在猫急性胰腺炎的疑似病例,使用广谱抗生素是合理的。头孢噻肟50mg/kg IM,8小时一次,能避免细菌的胰腺附殖。

    导管解压-在急性导管阻塞的病例(如结石、肿瘤、吸虫感染),可考虑进行胰胆管的外科解压。在已经转向更为慢性疾病的急性胰腺炎病例,导管解压也是有作用的。据表明,导管解压能重建胰腺血流、组织pH值、和腺泡细胞机能。

    预防

    当IBD是ANP患猫的潜在问题时,治疗应直接针对IBD。猫IBD的治疗含五元素:调整日粮、抗生素、益生菌、抗腹泻药物、和免疫抑制治疗。

    急性坏死性胰腺炎的并发症-慢性非化脓性胰腺炎

    ANP复发,可能转变成慢性非化脓性胰腺炎。这种慢性形式的胰腺炎,临床表现较不严重、死亡率低、长期预后良好。但据表明,通过临床表现、临床病理、或影像学发现不能将CP与急性胰腺炎相区分。两种疾病的临床症状、实验室数据、和影像学发现并非泾渭分明。组织学检查仍然是鉴别急性和慢性胰腺炎唯一可靠的方法。当然,CP患猫与急性胰腺炎患猫相比,前者并发全身性疾病也更为常见(如胆管炎、IBD)。

    急性坏死性胰腺炎-外分泌胰腺机能不全

    外分泌胰腺机能不全EPI是猫慢性腹泻的一项不常见的原因。胰腺的机能不全,缘自胰腺消化酶的合成和分泌失败。尚不了解猫EPI的发生过程,但是据信多数病例缘自CP、纤维变性、和腺泡萎缩。如犬一样,EPI患猫的临床症状有:体重丢失、软糊状便、旺盛的食欲。患猫之前可能有急性胰腺炎(如厌食、嗜睡、呕吐)转为CP和EPI的病史。

    在猫诊断EPI非常难。患猫的临床症状不能特异性地指向EPI,临床病理学数据特异性相当差,影像学发现并不恒定,胰腺组织学变化的严重程度并非总是与临床症状的严重程度直接相关。血清TLI也许能帮助诊断EPI。在一项研究中,临床症状符合EPI(如体重丢失、软糊状便、被毛粗乱),至少粪便的蛋白水解活性降低、剖腹探查或尸检发现符合EPI、或使用胰酶补充疗法获得疗效的20只猫中,有17只TLI浓度小于8μg/L(参考范围是17-49μg/L)。一般认为EPI患猫会出现钴胺缺乏,因为缺乏胰腺内因子,钴胺吸收不良。在补充胰酶之外,还应应注射VB12(100μg SQ,每3-4周一次)。

    急性坏死性胰腺炎的并发症-肝脏脂肪变性

    厌食或饥饿,易使专一性食肉动物出现脂肪动员和肝脏脂肪变性的综合征,而ANP仅是其中一项原因。出现脂肪动员和肝脏脂肪变性,预后较差。所以在治疗胰腺炎时,应尽早干预,避免出现肝脏脂肪变性。

    急性坏死性胰腺炎的并发症-糖尿病

    一些研究表明,严重的CP和糖尿病的产生存在相关。ANP本身可能不是糖尿病产生的风险因子,但是疾病转为慢性非化脓性的形式时,可能增加罹患糖尿病的风险。

    本文作者

    刘文峰

    刘文峰:2000年-2007年,东北农业大学本硕连读。2012.9至今,硕腾(上海..
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