血液电解质分析及临床应用(一)钠代谢的平衡与紊乱
血液电解质分析及临床应用(一)钠代谢的平衡与紊乱
  • 心血管
  • 2016-04-07 17:15:26
  • 来源: 刘晋生
  • 钠离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一,且常和其他离子紊乱同时存在。

    钠离子是细胞外液中含量最高的阳离子(见图一),不仅对维持渗透压和调节酸碱平衡有重要作用,对神经-肌肉电兴奋的产生和传导也有重要作用。钠离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一,且常和其他离子紊乱同时存在。


    图一 钠泵主动转运示意图

    (一) 钠的代谢

    (1)钠的摄入与排出

    机体钠的来源主要包括饮食摄入和消化道分泌液的重吸收;排出主要是通过肾脏,极少部分通过肠道排出。

    (2)钠的重吸收

    肾脏的Na+重吸收功能是调节细胞外液容积的关键。肾滤过的Na+有96-99%都被重吸收(见图二),除髓袢降支粗段对Na+几乎不通透外,其余肾小管的各部分和集合管均能重吸收Na+,但重吸收率不同。近球小管是Na+重吸收的主要部位,吸收量为65-70%,髓袢升支重吸收20-25%,其余部分则在远曲小管和集合管重吸收。


    图二 肾小管和集合管的重吸收

    (3)钠代谢的调节

    a 肾小球-肾小管平衡;

    b 肾素—血管紧张素—醛固酮系统(见图三);

    c 内分泌激素对钠的调节(抗利尿激素、心钠素、糖皮质激素等)(见图四)。


    图三 血容量调节机制


    图四 内分泌激素调节机制

    (二) 低钠血症

    低钠血症仅表示血清钠浓度低于正常水平,不一定真正合并机体钠含量的下降。结合发病机制、病理生理和临床特点大体分为:

    常见低钠血症分类

    (1)低容量性低钠血症

    常见原因

    A 胃肠道消化液丢失

    这是临床发生低钠血症最常见的原因。除胃液外,各种消化液的钠离子浓度均与血浆非常接近,且分泌量也较大(见图五),故腹泻、呕吐等都可以丢失大量消化液,在输入量不足的情况下容易发生低钠血症。


    图五 各段消化道钠含量

    B 肾性失钠

    在原发性肾脏疾病中,由于肾小球滤过率降低,肾小管滤液中的钠量亦减少,故钠的再吸收比较完全,所以除非合并呕吐或腹泻,肾病失钠不是临床上失钠的常见原因。但若肾小管损害比肾小球更为严重,肾小管重吸收功能特别低下,则尿中排钠增多,即可发生肾性缺钠与代谢性酸中毒,此时除了钠的再吸收减少以外,钾的再吸收也多会受到影响,故可同时失钾。也常合并镁、磷的丢失及代谢性酸中毒。

    C 内分泌紊乱

    肾上腺皮质功能不全,如阿狄森病,醛固酮缺乏症等,Na+从尿中排出增多,导致缺钠,各种原因的肾素分泌不足伴醛固酮不足也会导致Na+的大量排出。

    D 利尿剂的使用

    各种利尿剂皆有利钠、排水的作用,应用不当,都可以导致低钠血症,特别是袢利尿剂(如呋塞米)等药物的反复大量使用都能促使过多的Na+从尿路排出,发生急性或慢性低钠血症。

    (2)稀释性低钠血症

    常见原因

    A 肾功能损害

    在急慢性肾功能不全、重症肾炎、肾病综合征等患者。由于有功能的肾单位减少,肾脏不能有效排出每日的水负荷,因此即使摄入水量正常也可能发生水中毒,特别是急性肾衰的少尿期更易发生。

    B 有效循环血量下降

    如心功能不全、低蛋白血症等,使肾小球滤过率下降,水分重吸收增多;刺激醛固酮和ADH的分泌,是钠水重吸收增加,特别是水的重吸收增加更显著。

    C 抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)

    指ADH过多并非由于有效血容量不足引起,而是其他原因引起,并最终因水潴留而出现一系列病理生理改变和临床表现。

    (3)转移性低钠血症

    主要见于低钾血症、碱中毒和高钾性周期性麻痹。

    (4)假性低钠血症

    是指血浆中一些固体物质增加,单位容积血浆中水的含量减少,而Na+仅能溶解于水,结果导致血浆Na+浓度下降。常见于高脂血症和高球蛋白血症。

    临床表现

    以中枢神经系统和循环系统的紊乱为主要变现。

    神经系统的表现:主要是细胞外液低渗,脑细胞来不及代偿,水进入脑细胞较多而发生脑细胞水肿所致。

    循环系统的表现:主要是血容量不足所致,表现为皮肤苍白,脉细而速,尿量进一步减少,静脉充盈时间延长。

    治疗

    (1)一般轻中度低钠血症处理比较简单,按常规细胞外液量所占体重额比例补充即可,即补钠量(mmol)=(142-实测值)×体重(Kg)×0.2+继续丢失量

    (2)如已有循环衰竭,表示缺钠已属重度,需积极治疗,重症缺钠的病例处理比较复杂,需全面考虑,及时有效的提高血容量,同时给予生理盐水与胶体溶液。

    (3)对缺钠病例(低张性脱水)补充高渗盐水比给生理盐水优越,因为高渗溶液能迅速提高细胞外液渗透压,从而使细胞内液水分移向细胞外液,这在补充细胞外液容量的同时提高了细胞內液的渗透压。

    (4)特别强调在循环功能稳定的病例,切忌补液速度和血钠浓度升高过快,一面水分转移太快导致脑细胞损伤。

    (三)高钠血症

    高钠血症是指血清钠浓度大于145mmol/L。因为Na+是细胞外液的主要阳离子,因此高钠血症一定伴有血浆晶体渗透压的升高。是机体含钠量的绝对增多、水分的减少或分布异常所致,大体可以分为:

    常见高钠血症分类

    (1)低容量性高钠血症

    水钠摄入减少、水钠丢失增多或两者同时存在,且水的丢失多于钠丢失,引起细胞外液Na+浓度升高,又称为高渗性失水。

    常见原因

    A 水分摄入不足:如水源断绝,各种原因的中枢性或肾性尿崩症、渴感缺失症等;

    B 肾性丢失:各种类型的利尿及慢性肾衰;

    C 肾外丢失:胃肠道疾病、第三腔丢失。

    (2)高容量性高钠血症

    钠增多性高钠血症,又称之为潴留性高钠血症。

    常见原因

    A 医源性:氯化钠或碳酸氢钠等含Na+物质补充过多;

    B 食物性:食盐中毒;

    C 内分泌紊乱:原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质机能亢进。

    (3)正容量性高钠血症

    水钠摄入减少、水钠丢失增多或两者同时存在,以水丢失为主且丢失量较小的情况。由于无明显的钠丢失,故机体的总钠量和体液量基本正常。该型总体上以轻度缺水为主,临床表现不明显。

    临床表现

    在急危重症疾病,高钠血症发生的机会较多,因此其临床表现常被原发病所覆盖。与低钠血症相似,其临床症状也主要表现循环功能变化和神经系统异常,前者主要是高血容量所致,以高血压和肺水肿为主要表现;后者主要是脑细胞脱水所致,主要表现为乏力、易兴奋等,一般在较早期出现,然后逐渐出现震颤和昏迷,直至出现脑细胞的器质性损伤,甚至死亡。

    治疗

    治疗原则是应用袢利尿剂,以降低钠负荷,并避免Na+的输入和摄入;同时补充水分。若仅补充水分,则导致血容量增加,易发生心功能不全和肺水肿。

    血清钠降低速度不宜过快,以每小时下降1-2mmol/L为宜,否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍,因此需经常复查血电解质或血气。

    糖尿病、重症感染、创伤或急性肺损伤并发高钠血症,颅脑部感染。内分泌疾病等并发高钠血症皆在临床上比较常见,但处理方式有明显不同,注意鉴别诊断。

    本文作者

    刘晋生

    兽医硕士,擅长犬猫传染病、皮肤病、肝病、肾病、心脏病、糖尿病以及各种..
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