犬蛋白丢失性肠病病例分析
犬蛋白丢失性肠病病例分析
  • 普通内科
  • 2016-01-26 13:06:54
  • 来源: 陈艳云
  • 成年犬的蛋白丢失性肠病中,多为淋巴管扩张或IBD引起的。犬淋巴管扩张是一种肠道淋巴系统疾病,淋巴管阻塞会引起乳糜管扩张和破裂,继而引发淋巴管内容物渗入到粘膜下层、固有层和肠腔内,严重的会引起低蛋白血症。

    病例基本信息

    比熊犬,12岁,♀

    就诊原因

    因持续性腹泻、严重低蛋白血症、腹水前来就诊

    病史

    2个月前该病例开始出现腹泻的症状,生化检查血清白蛋白和球蛋白均下降,静脉补充蛋白无效,持续腹泻,并发展为腹水;严重脱毛。

    体格检查

    精神不振、腹围增大、被毛稀疏;体温、呼吸、心率均正常。

    鉴别诊断

    肠道寄生虫、蛋白丢失性肠病、胰腺外分泌不全、肝脏衰竭。

    诊断计划

    CBC、血清生化检查、粪便检查、粪便胰弹性蛋白酶Ⅰ检查、消化道超声检查。

    实验室检查

    CBC检查


    红细胞像:未见明显异常。

    白细胞像:初次就诊时白细胞像未见明显异常,后续治疗监测中白细胞总数升高,分类计数显示淋巴细胞轻度下降,符合类固醇白细胞像的变化,但是也有可能跟肠道的炎性病变有关。患犬的血清CRP浓度< 5 mg/L(参考范围:< 10 mg/L),不支持系统性炎症性病变;类固醇白细胞像既有可能是内源性类固醇增多引起的,也有可能是外源性类固醇药物引起的,该病例使用了较高剂量的泼尼松龙治疗,因此,白细胞像的变化最有可能是这一原因导致的。

    血小板:计数升高,治疗过程中一直保持较高的水平。血小板增多症可继发于多种疾病,如炎症、感染等,皮质类固醇和长春新碱等药物也会诱发血小板升高。该病例中,血小板升高最有可能是泼尼松龙治疗引起的。

    粪便检查

    未见明显异常,治疗过程中多次复查均未见虫卵或者卵囊。若多次重复检查均未见虫卵或卵囊,则可以排除肠道寄生虫引起的慢性腹泻。

    粪便胰弹性蛋白酶Ⅰ

    该病例每克粪便的胰弹性蛋白酶大于20 μg。胰弹性蛋白酶是胰腺腺泡细胞分泌的蛋白水解酶,其他组织、细胞均不能合成或分泌,因此,该酶为胰腺特异性的。胰腺腺泡细胞萎缩会引起胰酶分泌合成、不足,从而引起胰腺外分泌不全EPI,但90 %以上的腺泡细胞萎缩才会引起EPI。胰弹性蛋白酶的分子量为28 k Dal,在肠道中很稳定,不会被降解。一项报道显示,在诊断犬的EPI时,粪便中胰弹性蛋白酶Ⅰ试验的敏感性高达90 %以上,而其他研究则称该项检查的敏感性在70 %左右[1, 2]。该病例的胰弹性蛋白酶含量较高,且腹部超声检查显示患犬的胰腺并无明显萎缩,由此可以初步排除胰腺外分泌不全。

    血清生化检查


    初次就诊时,患犬表现为严重的低蛋白血症,由于蛋白浓度过低,血管内胶体渗透压过低,会引起液体向第三间隙丢失增加,该病例的腹水即为低蛋白血症引起的;白蛋白和球蛋白同时下降的原因主要包括失血、蛋白丢失性肠病等,该病例无出血症状,不难推测,其低蛋白血症是由蛋白丢失性肠病引起的[3]。引起蛋白丢失性肠病的疾病也有很多种,包括肠道寄生虫感染、炎性肠病、各种吸收障碍性肠病等,该病例需进一步检查确诊[4]。超声检查提示患犬有淋巴管扩张,进一步佐证了低蛋白血症是蛋白经肠道丢失引起的。

    初次就诊时,该犬的ALP轻微升高,其他指标均正常,无明显临床意义;后连续使用泼尼松龙治疗,ALP和ALT持续升高。因泼尼松龙对肝脏有一定的损伤作用,可引起糖原在肝脏内贮积,从而引发类固醇肝病,导致肝酶升高,因此该病例中ALP和ALT升高可能跟糖皮质激素治疗有关。

    影像学检查

    消化道超声检查显示其空肠粘膜广泛性乳糜管扩张,提示炎性肠病或弥散性肿瘤浸润,需进行活组织检查确定病因。

    诊断总结

    该病例因长期慢性腹泻前来就诊,在初次就诊时,表现出严重的低蛋白血症,排除了急慢性失血后,怀疑该病例的低蛋白血症是由蛋白丢失性肠病引起的。粪便检查排除了肠道寄生虫感染,粪便胰弹性蛋白酶Ⅰ和胰腺超声检查又排除了胰腺外分泌不全,再结合超声检查提示乳糜管扩张,因此,怀疑该病例的低蛋白血症是由乳糜管扩张引起的,可通过组织病理学检查进行确诊。

    治疗计划

    犬蛋白丢失性肠病(PLE)是一种病因复杂、病程较长的疾病,通常与淋巴管扩张并发。任何能引起消化道炎症、浸润、肿瘤的疾病均可引起PLE。成年犬PLE最常见的病因包括IBD和肠道淋巴瘤,而幼年犬PLE最常见的病因为寄生虫和肠套叠[4]。该病例未进行活组织检查,但超声检查提示乳糜管扩张,因此,该病例治疗的关键在于治疗淋巴管扩张。

    淋巴管扩张病例可使用免疫抑制剂治疗,例如口服泼尼松龙,同时辅以对症治疗。泼尼松龙的初始剂量为2 mg/kg,SID,PO,连用一周,根据临床症状和血清生化监测结果及时调整剂量。若泼尼松龙效果不好,可以选择硫唑嘌呤(2 mg/kg,每天一次,PO)、甲氨蝶呤等药物治疗,也可以使用泼尼松龙、硫唑嘌呤联合用药的治疗方案。

    因淋巴管扩张病例不能有效地利用脂肪,且淋巴管脂肪渗入到肠壁会形成肉芽肿,从而加剧淋巴管阻塞。因此,该病的治疗中需限制日粮中脂肪含量。

    病例转归和讨论

    成年犬的蛋白丢失性肠病中,多为淋巴管扩张或IBD引起的[5]。犬淋巴管扩张是一种肠道淋巴系统疾病,淋巴管阻塞会引起乳糜管扩张和破裂,继而引发淋巴管内容物渗入到粘膜下层、固有层和肠腔内,严重的会引起低蛋白血症[6, 7]。遗憾的是,目前关于淋巴管扩张的研究较少,病因尚不确定,临床病理学检查也无明确的提示意义,需进行肠道粘膜组织病理学检查来确诊[8, 9]。淋巴管扩张患犬多表现为慢性间歇性腹泻、低蛋白血症等,治疗以免疫抑制为主,辅以低脂日粮,严重的低蛋白血症病例需及时补充蛋白,积极改善患犬的生活质量;有些病例使用免疫抑制剂的同时给予益生菌,也能显著改善腹泻症状。PLE的预后因素很多,包括初期治疗效果、PLE原发病因等。一项研究显示,淋巴管扩张病例的预后比慢性肠炎病例差,但比淋巴瘤病例预后好,治疗初期ALB能恢复正常的病例预后也比较好[9]。

    该病例接受泼尼松龙治疗一周后,精神食欲明显好转,不再腹泻,血清蛋白水平迅速恢复至正常水平。后逐渐降低泼尼松龙的剂量,但患犬的肝酶持续升高,且开始出现严重脱毛的症状,四肢和尾部脱毛现象最为严重,当若泼尼松龙的剂量小于1 mg/kg,腹泻症状时而复发,最终将剂量调整为1 mg/kg,给药频率为两天一次,一段时间内症状控制良好;治疗2个月左右时患犬对泼尼松龙表现出明显的抗性,药物剂量上升至每天4 mg/kg,仍不能有效控制腹泻;血清生化检查发现明显的低蛋白血症(ALB为12g/L,球蛋白为16 g/L),双眼角膜出现明显的溃疡,伴发全身严重脱毛,因此改变治疗方案,增加硫唑嘌呤这一药物。硫唑嘌呤剂量为2 mg/kg,每天一次,口服,连用20天,期间泼尼松龙按照每周0.5 mg/kg的剂量递减。增加硫唑嘌呤之后,患犬症状逐渐得到良好的控制。

    患犬自诊断后饲喂低脂易消化处方粮(RoyalCanine)或鸡肉米饭(鸡肉的蛋白含量也非常低),有助于乳糜管进一步充血和蛋白质丢失,对病情控制有一定的帮助。

    目前该病例已跟踪治疗11个月,每天饲喂低脂日粮,暂时无明显临床症状,大便正常,体重恢复至发病前。

    本文作者

    陈艳云

    中国农业大学动物医学院博士研究生,师从夏兆飞教授,主要研究方向为临床..
    TA的文章
    更多
    72小时热文
    品牌专栏
    热点资讯
    • 每日
    • 本周
    • 本月