1例犬重症会阴疝的综合治疗
1例犬重症会阴疝的综合治疗
  • 消化外科
  • 2015-05-28 09:55:44
  • 来源: 拱海鸥
  • 导言:会阴疝(Perinealhernias)是指由于构成骨盆底部隔膜的肌肉(肛门外括约肌、肛门提肌、尾骨肌、闭孔内肌)发生萎缩或缺损,导致直肠...

    导言:

    会阴疝(Perinealhernias)是指由于构成骨盆底部隔膜的肌肉(肛门外括约肌、肛门提肌、尾骨肌、闭孔内肌)发生萎缩或缺损,导致直肠、膀胱、前列腺甚至小肠、结肠等腹腔脏器经由肌肉和筋膜间隙脱出,表现会阴部肿大膨出、排便、排尿障碍等一系列症状的综合征。手术是治疗会阴疝的常规方法。对轻症病例通过肛门外括约肌、肛门提肌、尾骨肌、闭孔内肌和荐骨结节韧带等的缝合可以整复,但有复发率为22-48%的报道。对重症病例则需采取包括脏器固定和使用人工材料封堵等综合疗法。本中心对1例犬重症会阴疝开展综合治疗取得良好效果报告如下:

    1.病例情况

    来自天津,英国斗牛犬,10岁,雄性已去势,体重12 kg;6年前患椎间盘病5级瘫痪经针灸治疗痊愈;4年前患右侧腹股沟疝,接受手术修补治疗,同时实施去势手术;次年发生双侧会阴疝,右侧明显(图1),最近一年不能顺利排便,每次排便都需要主人挤压疝囊辅助排便,同时有淋漓的表现。

    图1 会阴疝外观

    2.诊断

    临床病史结合会阴部触诊内容物松软可还纳入腹腔并触及疝环。DR影像可见肠管脱入疝囊(图2)。

    图2.1 DR影像侧位

    图2.2 DR影像正位

    3.手术治疗

    考虑到该犬年龄大,且疝囊巨大,肌肉萎缩严重并且为双侧会阴疝,传统常规手术方法复发率高,因此采用医用聚丙烯网修补术结合膀胱精索固定术和降结肠腹腔固定的综合疗法。

    3.1术前准备

    手术前一天进行生化、血常规检查和血凝试验检查未见异常,禁食禁水12小时。术前人工辅助排尿、排便,腹部和会阴部常规剃毛消毒。丙泊酚诱导麻醉,异氟烷吸入维持麻醉。

    3.3.2手术步骤

    图3.腹部手术通路

    3.2.1开腹

    患犬仰卧保定,脐孔下约2cm沿腹中线向后切开,至阴茎前向右绕开尿道口与阴茎平行切开皮肤(图3),分离皮下组织,切开腹中线暴露腹腔脏器。

    3.2.2结肠固定术

    将结肠向头侧牵引,至感觉到有阻力为止,在降结肠背侧的无血管处进针,穿透浆膜层和肌层而不穿透粘膜层,采用连续缝合法将结肠缝合固定在其左上方腹横肌背侧缘有白色筋膜处。缝合用尼龙线先从后向前连续缝合约数厘米,再折转缝向尾侧起点处(图4)。

    图4.结肠固定术(引自Interzoo1997)

    3.2.3膀胱精索固定

    分离暴露双侧精索,距其根部约5-6cm处剪断备用;提起右侧腹壁,在腹股沟头侧3-4cm处的腹直肌和腹外侧肌交接处用止血钳穿透腹壁肌层,将精索引出腹壁肌层,调节至适当紧张度将精索缝合结扎固定在腹壁上(图5)。常规闭合腹腔。

    图5.精索固定术(引自Interzoo1997部分改变)

    3.4会阴疝的修补

    将动物俯卧保定,会阴部抬高,以肛门外侧荐结节为起点切开,止于坐骨中线,分离皮下组织,暴露坐骨,切开骨膜,沿骨膜分离闭孔内肌,暴露闭孔,对侧同样操作,为防止肛门变形不进行肛门袋状缝合;将聚丙烯网(图6)经过折叠通过导钩(图7)引导穿过两侧闭孔(图8),分别将缝线穿越第一和第二尾椎左右两侧横突的间隙将聚丙烯网两上端缝合固定(图8,9)将右侧的聚丙烯网展缝合开外缘固定在时钟13点、15点、17点的真皮层;左侧的聚丙烯网展开外缘缝合固定在时钟11点、9点、7点的真皮层;将左右内缘缝合固定在肛门下方的皮下;以上缝合均不使针线露出皮肤为原则。固定后进行生理盐水冲洗,常规闭合皮肤创口(图10)。

    图6.柔性聚丙烯网

    图7.聚丙烯导钩

    图8.聚丙烯网穿越闭孔位置示意图

    图9.聚丙烯网缝合固定

    图10.皮肤缝合闭合创口

    4.术后管理

    术后患部一般会伴随有明显的炎性肿胀和因炎痛影响排便等常见反应。因此,需要采取中西结合对症疗法。

    抗菌消炎

    速诺:0.1ml/kg,每天一次,连用5天;

    醋酸泼尼松:1mg/kg,隔天1次,共2次。

    消积导滞,托疮排液

    三仙片剂(日本星火产业株式会社,成分:山楂、麦芽、神曲、薏仁、生姜;功效:健脾和胃、消食导滞):口服,2片/天,连用7天;西伯利亚片剂(日本星火产业株式会社,成分:西伯利亚灵芝、三七;功效:补气健脾、补肝益肾强精、消炎解毒、活血利尿、消肿止血止痛):口服,1片/天,连用7天;黄芪精口服液:每次1支,每天2次,连用10天。

    局部护理:每天消毒换药1次。

    经上述治疗,第1天尿淋漓现象消失,术后第4天自行排便,术后16天拆线出院。

    5.讨论

    手术是会阴疝的常规治疗方法,但术后常常存在复发的现象。其原因主要是会阴部的肌肉发生了萎缩或缺损导致外,也与手术使用材料和方法有关。对轻症病例,利用自身肌肉组织的传统方法,尤其是使用闭孔内肌进行缝合术是比较有效的。但是像本病例这种,时间长(已经两年多)、肌肉高度萎缩,且伴随脏器脱垂的病例,即使使用多种自身组织缝合术也常常难以取得理想效果。即使是在早期有自身组织可供利用的病例,通常的方法都是利用肛门外括约肌和荐坐韧带缝合,会出现肛门严重变形;使用臀浅肌、半膜肌、半腱肌覆盖技术,软组织损伤较大,手术难度较大,不但影响后肢的运动肌群;而且由于这些肌肉作为运动肌群,失去运动能力后会很快萎缩,导致手术失败。对此,本病例所使用的人工聚丙烯网避免了上述弊病。据悉使用聚乙烯网修补会阴疝的手术方法复发率不到5%。

    另外,发生会阴疝的病例常伴发直肠的扩张松弛、憩室和膀胱、前列腺等腹腔脏器的异常,因此单纯的会阴部手术不能彻底解决问题。本病例在实施会阴部手术之前,先行开腹进行了结肠和膀胱的牵引固定术,解决了这一问题。

    正确有效的术后护理对手术成功必不可少。本病例实施了中西结合的护理方法,取得了良好的效果。

    参考文献略

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