手术治愈猫外伤性膈疝合并食道裂孔疝病例
手术治愈猫外伤性膈疝合并食道裂孔疝病例
  • 消化外科
  • 2013-08-07 14:11:05
  • 来源: 姚海峰
  • 食道裂孔疝定义为腹腔内脏器官通过横膈处的食管裂孔突入胸腔。

    食道裂孔疝定义为腹腔内脏器官通过横膈处的食管裂孔突入胸腔。笔者于2012年6月接诊1例3月龄幼年猫,患有外伤性膈疝约20d,同时患有滑动型食道裂孔疝,经手术修补获得成功。1个月后复查,未见任何并发症。外伤性膈疝的案例在临床中较为常见,犬猫食道裂孔疝在临床上属于不常见病例,两者同时发病者,极为罕见。有关同时修补膈疝和食道裂孔疝的案例在国内小动物临床罕见报道,报道如下。

    1 病例情况及诊断

    雄性普通中长毛猫,3月龄,体重1.2kg,消瘦;就诊前15d被收养,呼吸困难,胸腹式呼吸,呼吸频率85次/min,剧烈活动后,舌色发绀。吃喝、大小便正常。左侧胸壁听诊心音弱,右侧胸壁听诊心音强。胸壁叩诊呈双侧胸壁浊音。胸部X线平片见膈影消失,心脏影像向后上方偏移,心尖部下方有一高密度实质阴影,并有明显界限;气管上抬,肺部影像大面积缩小,仅心脏前背侧可见。胸腔内结构紊乱,心脏及主动脉影像被大片高密度阴影遮挡,密度高低不均。腹腔内影像可见充气的结肠与胸内心脏影像相连(图1)。

    四肢X线检查见左侧股骨远端骨折畸形愈合并有大量骨痂形成。血常规显示轻度贫血,红细胞容积(HCT):28%;生化结果基本正常。心电图、血压均正常。综合临床症状、常规检查及影像学检查等结果,初诊为外伤性膈疝,且疝孔位于腹侧。膈疝修补术后猫的呼吸频率仍旧很高,65次/min;术后24h出现喷射状吐血,呕吐物为黑褐色液体。术后X线平片发现从心基部后方至食道裂孔处团块状高密度实质阴影,并且内有气性低密度阴影。经食道钡餐造影显示,从心基部后方至食道裂孔处食道逐渐扩张,呈葫芦状,内有气性阴影;钡餐可通过食道进入胃内;胃向下方移位(图2)。综合膈疝修补术后的临床症状、X线片影像确诊为滑动型食道裂孔疝。

    2 麻醉与手术

    2.1 术前用药及麻醉诱导 

    麻醉前臂头静脉留置6g静脉留置针,建立静脉通路。麻醉前用药:阿托品0.04mg/kg体重;皮下注射拜有利0.15mL;静脉注射0.9%NaCl 60mL;皮下注射立芷雪0.2mL;静脉注射麻醉后静脉推注头孢曲松钠60mg。准备完成后,丙泊酚4mg/kg体重,静脉诱导麻醉。

    2.2 气管插管和间歇正压通气 

    诱导麻醉后,立即进行气管插管(插管内径为2mm,带球囊),并立即与超小型动物专用的BASi Vetronics呼吸机连接,设定最高气道压力为20cm ,呼气间隔时间为5s。呼吸机气道与麻醉机挥发罐直接连接,“T”型管路,无循环回路。2%-2.5%异氟醚维持麻醉。连接心电监护设备,监测项目包括、心率、呼吸次数和呼吸末浓度。

    2.3 膈疝修补术 

    食道裂孔疝修补术:麻醉稳定后,动物仰卧保定,手术台前高后低倾斜30°,常规准备术部。手术切口位于腹中线,起于剑状软骨止于脐孔,切口长度约5cm。分别切开皮肤、肌层和腹膜,切除镰状韧带。显露腹腔后见到膈肌从腹侧附着点处完全撕脱,大部分小肠、部分肝脏、脾脏沿膈破裂孔进入胸腔。将小肠和肝脏等组织轻轻牵拉出腹壁切口外,使用湿生理盐水纱布块覆盖于脏器上方作保护。显露疝孔和断裂的膈肌,用2-0PGA缝合线做牵引,疝孔大小约6cm×8cm。检查胸腔,可见到双侧胸腔内肺因受挤压而塌陷,心脏后方纵隔部分撕脱。使用干纱布块轻轻吸走胸内少量血性渗出液。切除少量膈肌边缘,宽度约1mm,做成新鲜创面;同时在预缝合部位的腹壁内侧沿着最后肋弓方向做一道弧形的切口,深度为切透腹膜及切断部分腹壁肌层。使用2-0PGA 圆针缝合线结节闭合疝孔。在闭合剑状软骨处疝孔前,将纵隔组织与剑状软骨背侧组织结节固定2针左右。将肝脏推向右侧,显露出食道裂孔。用缝合线牵引胃贲门部位,向后牵拉胃体,将突入食道的部分胃及部分食道牵拉进腹腔。检查食道裂孔发现裂孔直径约2cm左右,比正常大很多。在食道腹侧与膈肌连接处180°环切食管周围韧带,使用止血钳在食道和膈之间做钝性分离,避免损伤迷走神经枝干。使用缝合线向后方牵引食道,将食道尽可能牵拉进腹腔。沿膈肌纤维方向扇形切除部分食道腹侧膈肌,切口长度约1cm,以便于收缩膈裂孔。使用2-0PGA缝合线结节缝合膈肌,保留膈肌裂孔大小与食道直径相当。膈肌与食道相邻处,将膈肌与食道的浆膜和肌层结节固定,完全闭合裂孔。整个闭合过程中,一直保持食道向后牵引。缝合完膈裂孔后,在胃大弯处全层切开胃壁,长度约1cm,植入24F的菌状头胃饲管。使用荷包缝合闭合胃壁切口,并将大网膜覆盖于胃壁切口上方。用止血钳从左侧腹壁外侧向腹内穿透,将菌状头管另一头从腹腔内向外牵拉出腹壁,利用导管胃固定术将胃底部固定至左侧体壁。检查缝合口是否有渗漏。将肠管和肝脏还纳腹腔,常规关腹。关腹后,使用头皮针胸膜腔穿刺,抽出空气。停止麻醉给药,持续人工呼吸约2分钟。关闭呼吸机,监测心率和血氧,等待自主呼吸恢复。自主呼吸恢复和出现咳嗽症状时,拔出气管插管,移到重症监护室看护。

    3 术后护理和结果

    3.1 术后监护 

    术后24h重症监护,监测体温、呼吸次数、血氧和肺部听诊,24h内间隔6h拍摄胸部X线片,间隔12h做两次静脉血气离子分析。术后X线片显示,胸部影像恢复正常。手术结束时,体温34.5℃,使用加热毯和保温措施,将体温上升至38℃左右。术后呼吸次数约45次/min,血氧饱和度维持在95%左右,血氧饱和度低时,及时给予吸氧。

    3.2 术后喂食 

    术后12h后,开始从胃管饲喂Hill's AD罐头,少量多餐。术后第2天大小便均正常;术后前3d没有食欲,采用胃饲管饲喂。术后第4天开始主动进食,精神状况逐渐好转。术后第5天呼吸次数35次/min。术后第10天,各方面恢复正常。术后20d拔除胃饲管。

    3.3 术后用药 

    手术结束后立即静脉推注磷酸地塞米松钠2mg,呋塞米6mg。拜有利0.15mL,皮下注射,每天1次,连续7d;头孢曲松钠60mg,静脉注射,每天2次,连续7d;复方氯化钠100mL,24h输液,连续4d;复合维生素B 0.5mL,皮下注射,每天1次,连续5d。

    3.4 术后胃管护理 

    第一天饲喂1/3-1/2的能量需要量,第二天开始饲喂2/3或全天的能量需要量。在饲喂的时候,需要将食物加热,以减少食物对胃的刺激。另外饲喂时注意速度,不要太快,太快了会引起猫反射性的呕吐。每次喂食完后,需要用温水将管冲洗一下,避免食物留在管内。术后每天需要清理瘘管处的分泌物,并涂抹红霉素软膏,并覆盖纱布块。

    4 讨论

    4.1 食道裂孔疝分类 

    犬猫常见食道裂孔疝有两种,一种是最常见的滑动型食道裂孔疝,腹腔内部分食道和胃通过食道裂孔向前突,进入食道。另一种是食道旁裂孔疝,腹部食道和下部的食道括约肌附着位置不变,但部分胃顺着食道旁脱入纵隔。食管裂孔疝还可以分为先天性和后天获得性。研究者认为先天性食管裂孔疝是由膈-食道悬吊组织变弱导致,后天获得性的食管裂孔疝者一般继发于腹部钝性创,腹内压力突然增大,横膈因退形性病变或创伤慢慢变弱,最终导致食道裂孔疝的形成。此案例以现有的依据无法判断是先天的或是后天获得性的,但有一点可确定,通过X线片和手术探查结果显示,此案例属于滑动型食道裂孔疝。

    4.2 间歇正压通气技术 

    在膈疝和食道裂孔疝修补术过程中,胸腔与外界相通,肺失去负压而无法被动扩张,因此必须使用间歇正压通气技术来解决这个问题。此案例除了需要解决间歇正压通气外,因动物体型过小,潮气量低,还需要解决普通吸入麻醉机管路死腔过大问题。笔者使用的是超小型动物专用的BASi Vetronics呼吸机,“T”型管路,没有循环回路,理论上可用于体重0-15kg的动物做间歇正压通气,可很好的解决此问题。另外术中监护使用呼吸末分压监测,可更好的掌握呼吸动态,加大安全保障。

    4.3 膈疝并发症 

    笔者在猫的膈疝修补术中和术后曾接诊过多例术后和术中出现肺再张性水肿的案例,最严重者发生死亡。另有多篇国外文献报道了猫膈疝或是胸腔手术后出现肺再张性水肿引发死亡的案例。其具体成因仍然没有明确定义。有研究发现水肿液中蛋白含量较高,认为与肺血管通透性增加有关,而不是静脉压力增加导致。也有人认为可能是塌陷的肺再灌注性肺损伤和氧自由基的形成引发的。支持这一假说的依据是有人用试验证明在吸氧浓度 0.4时,让肺重新扩张可防止肺水肿发生。也有学者建议,术后让肺慢慢复苏,时间在12h以上,可有效的避免此类情况的出现。鉴于肺水肿发生率较高的情况,笔者在术后使用地塞米松和速尿的目的就是为了防止发生肺再张性水肿的出现。

    4.4 食道裂孔疝修补术中技术问题 

    此案例在固定胃的方法上采用导管胃固定术,此方法不但可以降低术后胃胀气的风险,防止胃再次脱入食道,同时它还可以在病患存在食道功能障碍或术后厌食时提供肠内营养支持途径。这对于猫来说是非常重要的,猫长期厌食可以继发脂肪沉积综合征而危及生命。

    4.5 食道裂孔疝并发症 

    防止胃扩张和提高食管动力是术后1周内的主要任务。最为常见的术后并发症是吸入性肺炎、呕吐和返流引起的死亡。征兆主要是慢性胃扩张和胃内固体食物排空延迟。迷走神经支配异常性胃轻瘫,或是由于胃底固定术造成胃蠕动紊乱。胃胀气综合征是胃底折叠术的一个典型并发症。这可能是因为胃底折叠术和胃肌轻瘫导致打嗝困难并发症。细心认真手术才能尽可能的减小并发症。也有报道在实施食道裂孔疝修复术后出现气胸,但这是手术剥离膈与食管的必然结果,所以在手术中需要严格遵守手术程序。此案例采用利用导管胃固定术很好的解决了胃扩张、食道炎等问题;术后细针穿刺胸腔抽气以及间隔6h拍摄X线片防止术后气胸的出现。

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    本文作者

    姚海峰

    北京小动物诊疗行业协会理事,博士。1998—2009年就读于中国农业大学动物..
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