酮症酸中毒性糖尿病的诊疗体会
酮症酸中毒性糖尿病的诊疗体会
  • 普通内科
  • 2013-01-07 17:19:11
  • 来源: 麻武仁
  • 酮症酸中毒性糖尿病是动物糖尿病发展的高级阶段,属于危重病例,预后谨慎,在治疗过程中需要给予足够的重视。

    1.概述

    酮症酸中毒性糖尿病(Diabetic Ketoacidosis, DKA)是由于胰岛素绝对或相对不足导致糖原过剩,脂肪和蛋白质分解,导致大量酮体在体内蓄积所致。除了诊断出本病之外,还需要寻找可能存在的并发症,包括肾脏疾病、尿道和呼吸道的感染,胰腺炎等,脂肪肝是猫常见的并发症之一。DKA主要以高糖血症、脱水、酮血症、代谢性酸中毒和多种电解质紊乱为特征。该病属于危重病例之一,需要采取积极的治疗措施。尽管采取积极的治疗措施,DKA的死亡率仍然高达25%~30%。

    1.1 临床症状

    DKA的临床症状包括多饮多尿、体重减轻、厌食、呕吐、腹泻、嗜睡、虚弱和脱水等,这些症状根据病情的不同发展阶段可能有所差别,但严重病例几乎都可能存在上述症状。此外,中度到严重的钾、磷、镁紊乱等可引起动物出现四肢无力,红细胞溶解而导致贫血。

    1.2 体液、酸碱和电解质紊乱

    高糖血症引起的渗透性利尿容易造成脱水。过度的体液丢失导致血容量严重下降,伴发低血压,组织灌注量下降,乳酸酸中毒。酮血症又进一步使代谢性酸中毒恶化。DKA患病动物由于厌食、呕吐和渗透性利尿而出现钠、钾和磷的耗竭。对于难以治疗的低钾血症病例,镁也可以通过尿液丢失,从而伴发严重的低镁血症。电解质紊乱可以威胁到生命,不能及时使用胰岛素治疗以纠正酮症酸中毒的情况下,有可能导致死亡。

    1.3 治疗

    治疗之目的包括:1)输液以纠正动物的低血容量和低血压;2)主要利用胰岛素纠正酸中毒;3)纠正电解质紊乱。胰岛素的治疗非常关键,但也有可能使已经存在的低钾血症和低磷血症进一步恶化,因为胰岛素可以将这些电解质转入细胞内。首次评估患病动物存在轻度至中度的电解质紊乱时,经过几个小时的治疗后,这些电解质可能会急剧下降。

    输液

    所选择的等渗液包括生理盐水、乳酸林格氏液或者林格氏液。至于选用何种液体,可根据血清钠离子浓度来确定,如果血清钠浓度低于140mEq/L,选用0.9%的生理盐水,如果高于155mEq/L,则选用0.45%的生理盐水,介于140和155之间,则选用乳酸林格氏液或者林格氏液。根据动物所存在的休克程度、脱水量、维持需要量、血浆蛋白浓度以及是否患有心脏病等来决定输液的量和速度,并在24~48小时内补足多丢失的水分。一般情况下,最初的输液量是维持量的1.5~2倍(即60~100ml/kg/24h),随后根据动物的尿液量、是否存在呕吐和腹泻等情况调整。

    代谢性紊乱的纠正

    1)碳酸氢钠的治疗:通过静脉输液和胰岛素治疗,使酮体氧化以及氢离子从尿液中排出而纠正代谢性酸中毒。严重酸中毒的病例(pH<7.1;TCO2<10 mEq )时,可以谨慎使用碳酸氢钠,以加强心脏收缩力和外周血管的紧张度。计算方式为:NaHCO3 = 0.3 x BWkg x (18-血清HCO3)。前1/4在20分钟之内输入,余下部分在4~6小时内输完。碳酸氢钠治疗的副作用包括血钾浓度下降和高渗透压。

    2)胰岛素治疗:正规胰岛素是治疗DKA的首选,可通过静脉滴注和肌肉注射给药。

    静脉滴注胰岛素

    若是通过静脉滴注,将胰岛素稀释到等渗生理盐水中,并以恒定的速度滴注,犬为2U/kg/24hr,猫为1.1U/kg/24hr。如果将一天所需要的胰岛素总量稀释到240ml的生理盐水中,则每个小时的输液量为10ml/hr。也可以按照表1进行滴注胰岛素。通过静脉滴注胰岛素可以使血糖迅速下降,因此需要密切检测血糖,同时还可以使已经存在的低钾血症和低磷血症进一步恶化,因此需要密切检测这些电解质,并采取积极的措施给予补充。

    肌肉注射胰岛素

    正规胰岛素也可以通过肌肉注射途径给药,常使用0.1~0.2U·kg-1·hr-1,直至血糖低于300mg/dl。然后改成每6小时使用一次,可通过肌肉注射或皮下注射给药,每2~4小时监测一次血糖。经肌肉注射胰岛素也可以引起已经存在的电解质紊乱进一步恶化,需要采取积极的措施给予补充。

    3)补充葡萄糖:由于酮体的代谢需要胰岛素,如果血糖浓度下降到正常范围后酮体依然存在,需要继续使用胰岛素,此时需要静脉滴注葡萄糖防止血糖过低。通过补充葡萄糖可以提供碳水化合物以提高酮体的代谢。

    4)纠正电解质紊乱

    A. 血钾:经过输液和胰岛素治疗后,血清钾浓度突然下降,临床表现为骨骼肌无力(具体表现在颈部肌肉上)、麻痹性肠梗阻、呼吸麻痹和心律失常。按照表2,根据需要通过静脉补充氯化钾。

    B. 血磷:由于胰岛素治疗后能够引起磷转入细胞内,而容易发生低磷血症,表现为骨骼肌无力、溶血性贫血和呼吸衰竭。当血磷低于1.8mg/dl时,则需要补充磷。磷酸钾可以作为补充磷的首选,补充的剂量为0.01~0.03mmol·kg-1·hr-1,连续12~24小时。治疗期间需要密切监测血磷浓度,过度补充可导致低钙血症。

    C. 血镁:低镁血症(<1.8mg/dl)可发生于难以治疗的低钾血症病例中,可通过静脉注射硫酸镁的方式补充镁,剂量为1~2mEq·kg-1·d-1。血钾浓度稳定后,剂量可降至0.3~0.5mEq·kg-1·d-1,连续2~5天。突然停止补充镁,可复发低钾血症和低镁血症。

    2. 病例治疗

    2.1 基本信息

    单单,犬,雄,未绝育,12岁,西施犬,7.4kg。2010年6月16日开始来我院就诊。2010年6月17日开始接受胰岛素治疗。

    2.2 病史

    在他院诊断为糖尿病,患病动物表现为不进食,多饮多尿,出现呕吐,3个月前属于肥胖体型,最近两个月体重急剧下降。

    2.3 临床检查

    精神萎靡,对外界环境淡漠,鼻镜干燥,消瘦,被毛干燥,松乱不齐,口臭,结合皮肤弹性,眼眶凹陷程度等,初步估计为6%的脱水度。

    2.4 化验室检查及诊断

    综合各种化验室检查结果(表3—表6),诊断为酮症酸中毒性糖尿病,同时伴有泌尿道感染。

    2.5 治疗

    本病例中主要选择林格氏液,所用剂量为60 ml·kg-1·12h-1,每4小时肌肉注射2U正规胰岛素,同时注射拜有利0.74ml/天,给予磷酸口服补液盐0.5ml/天。经过3天的治疗,该动物的精神状态明显好转,眼睛有神,主动进食,饮水量和尿量均有所下降。血糖得到控制(图1),体内酮体得到消除(表7)。

    3.讨论与体会

    酮症酸中毒性糖尿病是动物糖尿病发展的高级阶段,属于危重病例,预后谨慎,在治疗过程中需要给予足够的重视。本病的治疗关键点在于控制血糖浓度,消除体内酮体,纠正代谢性电解质紊乱,补充水分和控制由于免疫抑制所造成的继发感染。

    治疗过程中血糖的监测频率可根据胰岛素的使用途径来定,一般认为经静脉滴注胰岛素监测的频率要高于肌肉注射或者皮下注射。此外,不管采用何种途径给予胰岛素,建议使用的最初4小时中,每小时监测一次,以便及时了解患病动物对胰岛素的敏感性,同时有助于诊断胰岛素是绝对缺乏还是相对缺乏。每天治疗结束后,需要将当天的血糖监测结果绘制成曲线图,便于调整胰岛素的使用剂量。

    酮体在体内的积蓄是由于胰岛素缺乏是脂肪分解增加所致。体内酮体的消除经过长时间的持续输液,通常在72小时内可以得到解决。在计算输液量时,需要考虑以下几个因素:1)患病动物的脱水程度;2)动物是否存在其他疾病,如心力衰竭或肾脏衰竭等,这些疾病都会影响到输液量。当血糖浓度低于250mg/dl,需要给予2.5%的葡萄糖。为何糖尿病的病例还输糖?酮症酸中毒的病例中,输糖之目的在于消除体内酮体,在胰岛素敏感病例中,由于有外源性胰岛素的存在,所以无需担心会造成血糖浓度的升高。

    代谢性电解质紊乱的纠正。除了钾、钠、氯之外,还需要考虑磷酸盐和镁的缺失。钾、钠、氯的补充可以根据电解质的化验结果给予。而磷酸盐和镁的补充则存在一定的困难。此外,本病是否需要补充碳酸氢钠尚存争议,笔者认为,有条件检测血液酸碱度的医院和诊所可以根据检查结果进行补充,在无法获得准确酸碱度的情况下不盲目补充。

    由于免疫抑制造成激发感染是本病的常见并发症之一,在治疗过程中需要积极使用抗生素。呼吸道感染和泌尿道感染最常见。就呼吸道感染而言,可以结合胸部X-线片和血常规结果作出初步诊断,有条件的医院可以通过气管和肺内冲洗物的培养和药敏实验作出诊断并给予合适的治疗。就泌尿道感染而言,可以结合血常规、尿常规检查作出初步诊断。尿道感染的动物可能尿常规中存在尿蛋白,尿沉渣检查中可检查到白细胞和上皮细胞的存在,注意需要结合生化检查结果,与肾脏衰竭进行鉴别诊断。

    参考文献:
    1.Smith W.K., and Larry.P.T., Blackwell's five-minute veterinary consult: canine & feline. 4th ed2007, Iowa: Blackwell.
    2.Ettinger S. J., and Edward C. Feldman, Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed2004: Elsevier Health Sciences.
    3.Hopper K., and Deborah S., Small animal critical care medicine, 1st ed,2008: Saunders.

    本文作者

    麻武仁

    北京小动物诊疗行业协会理事,硕士,北京赛诺森动物医院宠物医师,2004年..
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