犬心脏和大血管的经验评估
犬心脏和大血管的经验评估
  • 医学影像
  • 2012-07-10 14:31:13
  • 来源: 丛恒飞
  • 胸部的X线检查是评估心脏的常用方法,对心血管系统的全面评价具有重要意义。

    胸部的X线检查是评估心脏的常用方法,对心血管系统的全面评价具有重要意义。胸部的X线影像可提供直观的关于心脏大小、轮廓、位置及其邻近器官和循环状况的信息,有助于心脏疾病的诊断。X线检查的结果也可作为判定心脏疾病严重性和评价治疗有效性的参考,并可判断预后。另外,因心脏疾病引起的与心脏有密切功能联系或解剖上相关的各种组织器官(如大血管、肺脏、肝脏、纵隔、心包、胸膜腔等)的异常也可在胸部X线片上一并显示出来。胸部X线片作为一种客观的真实记录,可被永久保存,利于日后心脏的重新评价和比较评价,使得长期记录病例成为可能。

    1 犬心脏的正常X线解剖
    1.1 侧位胸片的心脏影像

    在侧位胸片上,心影基本位于第3至第6肋间隙,心脏长轴与胸骨约成45°夹角,心脏轮廓有3个缘——背侧缘(心基部)、前缘(右侧缘)和后缘(左侧缘),心尖由室间隔形成。实际上,在胸片上看不到心脏的真实轮廓,所谓的心脏轮廓通常包括心脏、心包、心包内容物(心包脂肪和少量的心包积液)及主动脉和肺主动脉的起始部。

    背侧缘的影像组成较为复杂,由左心房、右心房、肺主动脉和肺静脉形成。气管和胸椎在胸腔入口处形成一个夹角,并向后延伸。气管的末端向腹侧轻微弯曲,并分叉成左、右主支气管,形成隆凸。心基部处的小圆低密度阴影标示气管分叉处,是右前叶支气管的起始点;有时在其后下方也能看到另一个小圆低密度阴影,是左前叶支气管的起始点。由气管分叉处腹侧至心尖的连线将心脏分为较大的心前区(约占心脏轮廓的3/5)和较小的心后区(约占心脏轮廓的2/5)。心前区包括腹侧的右心室和背侧的右心房、肺主动脉、主动脉弓;心后区包括腹侧的左心室和背侧的左心房。

    心脏前缘在第3肋间隙水平上。前缘的腹侧和中间部分由右心室和右心耳形成。前缘的背侧组成较为复杂:在某些犬是主动脉;少数犬是肺主动脉和动脉圆锥;大部分是右心房。前腔静脉和右心房相交处,形成一稍向内的弯曲,称之为“前腰”,其角度根据心脏的倾斜度有所不同。心脏的前缘在接触胸骨并与之平行之前所形成的夹角也根据心脏的倾斜度和右心室的大小而不同。心尖由室间隔形成,心尖区或胸骨后积聚的脂肪常使心脏前缘模糊并使心脏向背侧抬高。

    心脏后缘延伸至第8肋骨附近,与前缘相比更垂直于身体的长轴。后缘由左心室和左心房形成。在浅胸犬,左心室和膈影重叠。膈与心脏后缘的距离随呼吸而变化。在左心室和左心房相邻处,左心室的边缘向内弯曲成“后腰”,即房室沟。左心房的影像向背后侧延伸,因有肺静脉注入而边界不清。

    后腔静脉从膈中央腱穿过,走向房室沟的腹侧,后腔静脉的背侧缘基本就是后腰的位置。主动脉和心脏的分离点因犬体型不同而有显著差别。主动脉弓一般是在前腰角的顶点处,但在一些深胸犬,主动脉弓更向前腹侧延伸,到达右心耳区,从而形成前缘的背侧部。主动脉只有在越过气管后才变得清晰。肺主动脉在正常时很少参与形成心脏前缘。肺主动脉在隆凸前分为左、右肺动脉,左肺后叶动脉在右肺前叶和中叶的支气管起始部上通过,并向后延伸;右肺后叶动脉在隆凸下从左向右向后延伸,在心基部可见一密度较高的圆形阴影,有时可被误认为增大的肺门淋巴结。肺静脉的X线影像密度低于肺动脉,但在心脏后背侧,动、静脉重叠,很难区分;在肺前叶,肺动脉和肺静脉伴行,清晰可见,而且肺动脉在背侧、肺静脉在腹侧。肺静脉直径稍大于与其伴行的肺动脉直径,与第4肋骨相交处的肺前叶动、静脉的宽度约为第4肋骨近端1/3处宽度的75%。

    1.2 背腹位胸片的心脏影像

    在背腹位胸片上,心脏前缘和右侧缘圆,左侧缘直。心脏在第3至第8胸椎之间,长轴与脊柱成30°夹角,心基部在中线处,而心尖或多或少的偏向中线左侧。

    前纵隔的右边界由前腔静脉形成,前腔静脉和右心房的前缘形成一个钝角。心脏右前缘的1/4圆是右心房(9~11点处),右心房的后部被右心室(5~9点处)和右肺动脉(8点处)覆盖。右心室边缘向后向中线延伸,和后腔静脉交叉重叠。有时在心尖右侧可见一凹陷,标示室间隔。心尖(5点处)和左心缘(3~5点处)由左心室形成,心包膈韧带将心尖和膈连接起来,可用于心尖的定位。心脏左前缘的1/4圆由肺主动脉(1~2点处)和动脉圆锥形成,左心耳(2~3点处)位于肺主动脉和左心室之间,在正常的犬中很少凸出左心边缘。左心房在两肺后叶支气管形成的向后开口的夹角内,大部分和左心室重叠,正常时不参与心脏边缘的组成。心脏4点和8点处为左、右肺后叶动脉,5点和7点处为左、右后叶肺静脉。肺后叶的静脉直径稍大于与其伴行的动脉直径,二者的宽度均不超过与其相交处的第9肋骨的宽度。

    因各种组织(如主动脉弓、头臂动脉和左锁骨下动脉、右心耳、前腔静脉和肺主动脉)不同程度的重叠,心脏前缘组成非常复杂。主动脉弓在第3肋间隙,对前缘的组成有很大差别。在某些犬,升主动脉和降主动脉直接重叠,只能看到很窄的主动脉弓;在某些犬中,升主动脉和降主动脉并不重叠,主动脉弓看起来较宽;少数深胸犬的主动脉弓非常明显,凸出于心脏前缘之外。在曝光良好、穿透力足够的情况下,可见密度较高的偏向中线左侧的降主动脉。左锁骨下动脉构成了前纵隔的左边界。生长期幼犬在主动脉和肺主动脉的前侧有时可以见到密度较高的帆状胸腺。

    2 犬心脏的异常X线影像

    2.1 心脏增大

    心脏增大是指整个心脏体积的增大,是心脏疾病的重要征象,主要是由流经心脏的血容量增加或外周血管和肺血管阻力增加造成的。心脏增大可由心腔扩张引起,也可因心肌肥大,或扩张和肥大共同作用引起,所以心脏增大是心肌代偿(肥大)或心力衰竭(扩张)的表现。心外肿块、心包脂肪堆积、心包积液和肺门处肿瘤等也可引起心影的增大,必须进行鉴别诊断。X线平片不能显示出特定的心脏缺陷和直接病因,也不能区分心肌肥大和心腔扩张,在X线检查时,一般统称为心脏增大。

    2.1.1 左心房增大

    侧位胸片上,心脏的后背侧缘增大,左主支气管向背侧抬高,左、右主支气管成V型。正位胸片上,左、右主支气管间距变大,心基部后方密度增高。左心耳增大明显时,可在正位片上看到肺主动脉和心尖之间的局限性膨出。

    2.1.2 左心室增大

    侧位胸片上,胸段气管向背侧抬高,气管和胸椎间的夹角减小,心脏后缘变直或向后凸出,比正常时更垂直于胸骨。正位胸片上,正中矢状面左侧的心脏变大,心影伸长,与左侧胸壁和膈的距离缩短,心尖变圆。

    2.1.3 右心房增大

    正位胸片上,右心房增大无明显的X线征象。侧位胸片上,隆凸位置正常,气管末端向背侧弓形凸出,使心基部前上方的气管呈钩形。

    2.1.4 右心室增大

    侧位胸片上,心脏前缘变圆,与胸骨的接触范围加大,但心基部组织的位置一般不会受到影响。正位胸片上,右心区域膨出,心影如反写的“D”。

    2.1.5 全心增大

    正、侧位胸片上,均可见心脏变圆,心脏明显占据胸腔的绝大部分。侧位胸片上,心脏后缘变得更直且与膈影接触增大,气管向背侧移位。正位胸片上,心影几乎与胸壁接触,心脏后移。

    2.2 心脏缩小

    心脏缩小是静脉回流减少的结果,其原因包括脱水、肺过度膨胀(呼吸过度、上呼吸道堵塞、肺气肿等)、休克、气胸和血液回流受阻等;还可见于弛缓不能的生长犬(其心脏被膨胀的食道压迫向腹侧移位)、营养不良、肾上腺皮质机能减退等。侧位胸片上,可见心影变小,长、短轴变短,气管末端与胸椎间距变大,心尖更尖。心尖可能向背侧抬高,远离胸骨。正位胸片上,心胸比率减小。另外,也可看到肺纹理变细。

    3 犬心脏和大血管的经验评估

    经验评估法是根据对大量正常胸部X线片中的心脏和大血管影像进行评估统计得出的经验进行的,临床上常用。评估时要综合考虑不同品种犬的胸廓形态、摆位、呼吸周期、心动周期、血容量变化、肥胖、年龄及心肺疾病等因素的影响。

    3.1 右心室增大的评估

    右心室增大时,心脏变宽,比正常时在一侧但通常是两侧变圆。严重时,心脏的宽度大于心基部到心尖的距离。侧位胸片上,当比较气管分叉处与心尖连线前后的增大的右心室区域和正常的左心室区域时,单纯的右心室增大明显可见。右心室增大很少会影响心基部组织的位置,除非并发左心室增大。气管可能被抬高,但其末端弯曲通常可见。在某些病例,特别是右心室肥大而非扩张时,心尖部向后背侧移位,明显抬高,脱离与胸骨的接触。背腹位胸片上,右心室增大使中线右侧的心脏增大,胸壁和右心间的距离变短,如反写的“D”。因为右心室向右侧凸出的程度不同,心脏也从椭圆形到三角形不同。显著的右心室增大常引起心尖向左侧移位,左侧胸壁和左心间的距离减小,被误认为并发了左心室增大。心包膈韧带有助于确定心尖的位置。

    3.2 肺主动脉增大的评估

    侧位胸片上,增大的肺主动脉向前延伸,参与形成心脏前缘的背侧,使心基部变宽。背腹位胸片上,肺主动脉在1~2点处膨出,但受摆位和心动周期的影响较大,必须谨慎地评价。肺主动脉的显著膨出是肺血流量增加、肺动脉高压或肺动脉瓣狭窄后扩张的可靠征象。

    3.3 右心房增大的评估

    右心房增大的评估比较困难,单纯的右心房增大在犬少见,常与三尖瓣闭锁不全和右心衰竭有关。侧位胸片上,右心房增大使末段气管向背侧凸出,但隆凸的位置正常。右主支气管的位置可能被抬高。心基部或淋巴结肿瘤、肺主动脉的过度增大也能引起气管相似的移位,必须进行鉴别诊断。右心房和右心室的极度增大,造成心脏非常大而圆,可与心包积液混淆。在某些病例中,右心房扩张伴发前、后腔静脉的变宽,但这些静脉的增大并不必然的表明右心房增大。肝肿大、腹水或胸膜腔积液可为诊断右心房扩张提供间接依据。背腹位胸片上,增大的右心房表现为心脏9~11点处的凸出。因主动脉弓在右心耳上重叠,所以很难评估右心耳和心脏边缘的关系。

    3.4 左心室增大的评估

    左心室增大最常见的原因是二尖瓣闭锁不全,是原发性扩张和继发性肥大的征象。左心室增大时,心脏长轴的增加比短轴更大。

    左心室增大首先是左心室流出道增大,因其影像受右心室和肺动脉的遮挡,心脏轮廓保持正常,不能在X线平片上进行评价。侧位胸片上,心脏后缘变直,向后凸出,比正常时更垂直于胸骨。后腰不明显或完全消失,很难评价到底是哪一个增大的心腔组成了心脏的后背侧缘。但在小型犬或玩具犬慢性二尖瓣闭锁不全时,左心房增大超过左心室增大时,后腰更为明显。左心向背侧膨胀引起肺门区抬高,气管和胸椎形成的夹角变小,甚至平行,而且隆凸消失。有时后腔静脉也被抬高。背腹位胸片上,正常时径直的左心边缘(2~5点处)凸出,像正常时的右心边缘。左心边缘和胸壁的距离变小。心尖可能变圆,正中矢状面左侧的心脏区域变大,中线到左心边缘最宽部分的距离也变大。

    3.5 左心房增大的评估

    左心房增大和左心室增大通常同时存在,最常见的征象是心脏轮廓的异常变化。侧位胸片上,左心房增大直接引起支气管抬高。左肺前叶的前部分和后部分支气管分叉处正常时与气管重叠,在左心房增大时与气管分开,而且正常时重叠的左右主支气管被迫分开,形成V型结构。肺静脉在与增大的左心房交界处变宽、密度增高。小型犬患有严重的慢性二尖瓣反流时,增大的左心房可以压迫左主支气管,而且在呼气时塌陷,所以必要时拍摄呼气和吸气时的侧位胸片进行比较。评价左心房增大的程度时,可以评价后腔静脉的背侧界与肺静脉和左心房交界处的距离。正常犬只有几毫米,当左心房增大且向背侧移位时,可增大至5~10 mm或更多。也可评价气管和左心房后缘形成的夹角,正常时为钝角,随着左心房增大变小成直角,甚至锐角。背腹位胸片上,左心房只有中度或极度增大时才能看出来。在穿透力足够的X线片上,可见心基部后方一圆、密度较高的区域,两侧的主支气管向外侧弯曲、夹角增大。增大的左心耳可超出左心边缘(2~3点处),但是在左心室极度增大时,凸出的左心室边缘可掩盖左心耳的膨出。

    3.6 主动脉弓增大的评估

    正常犬的主动脉弓的大小和形态变化很大,所以临床上很难评估主动脉弓的异常。在侧位或背腹位胸片上,可见增大的主动脉弓向前向右心缘凸出,并延伸至前纵隔,使心影变长。动脉导管未闭时,主动脉弓向左侧扩张、延伸;发生狭窄后扩张时,气管明显地向右侧移位。

    3.7 全心增大的评估

    全心增大主要见于心肌疾病、严重的慢性贫血、感染性或代谢性疾病和严重的、长期的瓣膜疾病,必须和心包脂肪堆积、心包液和腹膜心包疝等鉴别诊断。侧位胸片上,心脏向背侧、前缘和后缘的增大都可以被评价。增大的心脏比正常时在胸腔内占据更大的位置,然而评价增大的程度时,一定要考虑患犬体型、胸廓形态和年龄等因素。侧位胸片上,心脏前缘增大表示右心增大。如果前缘腹侧部分(动脉圆锥)增大的程度大于背侧部分,前缘变得更圆,前腰更加明显;如果背侧部分(右心房、主动脉或肺动脉)增大的程度大于腹侧部分,前缘变直,前腰消失。心脏后缘增大表示左心增大,后腰区域变直,与身体的长轴更加垂直。心脏向背侧增大时,心脏长轴增大,气管向背侧移位,气管和胸椎间的夹角变小或平行,气管末端向腹侧的弯曲消失。极度的全心增大时,气管可与胸椎接触,在背腹侧方向上被压扁。浅胸犬肺门向背侧的移位受到限制,心脏长轴的变化造成心尖向后向左偏移,心脏长轴的倾斜度增加,后缘与膈顶接触。背腹位胸片上,增大的心脏比正常时占据了胸腔更大的位置,评价时要考虑胸廓形态和呼吸周期的影响。增大的心脏更圆,前缘比正常时更向胸腔入口处延伸,心影与胸壁更近,心脏后移,心尖更偏向左侧胸壁(偶尔会偏向右侧胸壁),增大的心脏长轴比正常时更横向。有时增大的左心耳超过正常的左心边界,可见一小的、密度较高的膨出。必须注意的是,犬心脏和大血管的影像表现与体型、品种、年龄、呼吸周期、心动周期和摆位等有关,评估时必须充分考虑这些因素的影响,以免漏诊和误诊。

    本文作者

    丛恒飞

    2004年9月考入中国农业大学动物医学院攻读临床兽医学专业硕博士课程,先..
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