犬之慢性眼睑炎导致肉芽肿
犬之慢性眼睑炎导致肉芽肿
  • 眼科
  • 2012-07-03 13:55:03
  • 来源: 林荀龙
  • 病犬为一只年约4岁龄未绝育的雄性西施犬,畜主于2009年8月初发现该犬右上眼睑长出一团块,缓缓增大并偶尔出血。

    【摘要】病犬为一只年约4岁龄未绝育的雄性西施犬,畜主于2009年8月初发现该犬右上眼睑长出一团块,缓缓增大并偶尔出血。遂于2009年8月26日带至中兴大学兽医教学医院就诊。视诊可见右上眼睑有一黑色团块,大小约为0.3×0.5×0.5 cm,团块触感坚实,按压时病犬无疼痛反应。以裂隙灯显微镜检查,可见右眼角膜光滑平整,角膜萤光染色试验呈阴性,未有溃疡之病灶。经评估后,安排于一周后进行眼睑团块摘除手术。摘除之眼睑团块经组织病理学检查,诊断为肉芽肿(Granuloma)。术后右眼给予抗生素眼药膏预防感染并戴上伊莉莎白颈圈,防止术后搔抓伤口。病犬于两周后回院拆线,伤口愈合情况良好。术后1个月电访畜主,畜主表示该犬一切良好,团块亦无复发情形。

    病史

    病犬为一只年约4岁龄,未绝育的雄性西施犬,2009年8月初发现该犬右眼上眼睑长出一团块,缓缓增大并偶尔出血,有轻微搔抓及泪溢情形,而被带至中兴大学兽医教学医院就诊。

    临床检查

    1.基础生理值

    体重:9.5 kg;心跳:120次/分;呼吸:24次/分;体温:38.6℃ 。

    2.视诊

    病犬精神良好,右上眼睑有一黑色团块,大小为0.3×0.5×0.5cm(Fig.1),呈现轻微泪溢,但无眼睑痉挛。左眼外观正常。

    3.触诊 团块触感坚实,按压时病犬无疼痛反应。

    4.眼科学检查
         裂隙灯显微镜(Slit-lamp biomicroscopy):右眼角膜光滑平整。
         角膜萤光染色测试(Fluorescent test):两眼皆呈现阴性,未有溃疡病灶。

    初步诊断

    犬之右上眼睑团块(Mass on Dog’s Right Uppereyelid)。

    治疗与处置

    1.2009年8月26日 经医师评估后,安排于2009年9月2日进行眼睑团块摘除手术。

    2.2009年9月2日

    2.1 术前基础生理值 体重:9.5kg;心跳:144次/分;呼吸:32次/分;体温:39.1℃。

    2.2 血液生化学检查

    血液学检查(Table.1):Monocyte下降,无明显临床意义。血清生化学检查(Table.2):LDH、CK上升,推测与团块压迫周围组织有关。BUN轻微上升,推测与术前禁水有关。

    2.3 术前处置
    (1)装置静脉留置针,以Saline输液,输液速度10 mL/kg/hr。
    (2)术前20分钟以Cefazolin 20 mg/kg静脉注射。
    (3)以Propofol 6.6 mg/kg静脉注射导入麻醉后,行气管内插管;以Isoflurane维持麻醉并接上生理监视仪。
    (4)病犬采左侧卧,以电剪剔除右眼周围毛发,以Betaiodinesurgical scrub 刷洗眼框周围皮肤,再用以Saline稀释50倍之2%Biodyne aqueous solution (Povidone-iodine)冲洗眼球表面及上下眼睑之眼睑结膜。

    2.4 手术过程
    (1)于术区盖上无菌洞巾,以洞巾夹固定,并以Tegaderm 协助固定眼眶周围。
    (2)以Thumb forceps 夹住组织团块基部,并将其往上提起,而后进行 Full-thickness V-excision(Fig.2);取下团块(Fig.3)以10% 福马林浸泡固定。
    (3)以纱布轻压迫止血,先以7-0可吸收线行八字缝合法(eight suture)缝合两端眼睑切创,再以7-0可吸收线行简单连续缝合皮肤。
    (4)手术完成,关闭气体麻醉机,切创给予Gentamicin 眼药膏预防感染。

    2.5 术后照顾

    待病犬完全苏醒,为其戴上伊莉莎白颈圈,防止术后搔抓伤口,并由畜主带回照顾。给予口服药物如下:(成份见Table.3)Keflex 25 mg/kg 一天两次共七天;Milisher 3 mg/kg 一天两次共七天。

    病理学检查

    1.肉眼病变

    眼睑团块呈黑色,大小为0.3×0.5×0.5 cm(Fig.3),触感坚实且表面不平整。

    2.组织病变(以下皆为H&E染色)

    低倍下可见部分上皮受损,皮脂腺增生,毛囊结构正常,部份区域可见炎症反应以及不平整上皮增生,皮下层有过多纤维结缔组织(Fig.4)。高倍下可见增生之上皮、皮脂腺以及纤维结缔组织、慢性炎症细胞,增生之皮脂腺(Fig.5)及炎症区未见肿瘤化细胞(Fig.6)。

    最终诊断 犬之慢性眼睑炎导致之肉芽肿(Chronic Blepharitis InducedGranuloma in a Dog)

    预后追踪

    2009年9月9日(术后七天) 病犬回诊,精神食欲皆良好,右眼术部消肿且伤口无分泌物,右眼进行角膜萤光染色试验,结果呈阴性。
    基础生理值:体重10.4 kg;心跳132次/秒;呼吸:喘息;体温38.8℃。给予口服药物如下:Keflex 25 mg/kg,一天两次共七天;Milisher 3 mg/kg,一天两次共七天。

    2009年9月16日(术后十四天)病犬回诊并拆线,精神食欲皆良好,畜主表示伤口复原良好。基础生理值:体重10.3kg;心跳:148次/分;呼吸:喘息;体温:38.8℃。

    2009年10月5日(术后三十三天)电访畜主,畜主表示病犬精神食欲良好,眼睛无异常,无复发的情形。

    讨论

    犬之肉芽肿性炎症反应好发于皮肤,常见于头部(尤其在吻部)及肢端,形成单一或多发病灶,病灶可见区域性脱毛、红肿、结节或斑块,但通常没有疼痛感。好发犬种有大丹犬、罗威纳犬、英国斗牛犬、黄金猎犬及腊肠犬等,但在年龄或性别上并没有差别。肉芽肿之成因可能与感染有关,如霉菌、细菌、原虫或寄生虫的感染,或是异物刺激所造成。眼睛的肉芽肿性炎症通常与感染原、异物、蚊虫叮咬或免疫反应有关,也可能是不明原因。本病例肉芽肿性炎症反应发生于皮肤为其好发部位,触诊团块没有疼痛感,病犬并非好发犬种。

    眼睑肿瘤虽然通常不会危害生命,但会刺激眼球表面及周围相关组织而造成继发性的伤害,所以有必要做早期及确实的治疗。眼睑肿瘤在狗相当常见,其中75-90%皆为良性,恶性者亦少有转移,但手术切除后较可能会有复发及局部浸润之情形。常见的眼睑肿瘤有睑板腺瘤(Meibomian gland tumor)、黑色素瘤(Melanoma)和乳突瘤(Papilloma),大约占82.1%,其中以睑板腺瘤所占比例最高。

    以下特别将眼睑好发之睑板腺瘤、黑色素瘤、乳突瘤以及外观上较为怀疑的基细胞瘤(Basal cell tumor)、黑色素瘤加以讨论及区别。

    睑板腺瘤依照构成细胞的不同有以下分类:
    (1)结节状增生(Nodular hyperplasia),可见多叶成熟皮脂
    腺增生聚集及腺管扩张现象。
    (2)上皮瘤(Epithelioma),以未分化的储备细胞(reversecell)为主,有丝分裂相旺盛及大量黑色素细胞散布其中。
    (3)腺瘤(Adenoma),以分化成熟的皮脂细胞为主,亦可见少数储备细胞与管腔构造。
    (4)腺癌(Adenocarcinoma),以多形性的皮脂细胞为主,和少数的储备细胞与管腔构造。而本病例中,仅可见局部的皮脂腺增生,且未见有丝分裂相旺盛及黑色素,故排除之。

    黑色素瘤依据组织形态有以下分类:
    (1)良性黑色素瘤:细胞形态由类上皮至纺锤型,或分散的圆形细胞。细胞核呈卵圆形,大小不一且位于细胞中间,每十个高倍视野下有丝分裂细胞数目少于两个,包被良好,肿瘤呈圆形,色素沉积较明显且通常直径为0.5-2.0 cm。
    (2)恶性黑色素瘤:细胞形态则可能为类上皮型、纺锤型或两者混合型。细胞也可能形成巢状,细胞及细胞核大小不一,有丝分裂旺盛,每十个高倍视野下有丝分裂细胞数目通常多于三个。恶性黑色素细胞瘤经常较大并伴随有溃疡,肿瘤外观颜色差异亦较大。而本病例未见细胞核大小不一、有丝分裂相旺盛且未见黑色素沉积,故排除之。

    乳突瘤通常在组织病理学下可见增生之上皮细胞呈现指状突起,上方覆盖过度增生之角质层,肿瘤细胞主要为棘状细胞,界限清楚且没有入侵真皮层,肿瘤细胞质可能有不同程度的空泡变性,为乳突瘤病毒感染细胞造成细胞核周围空洞的特征,偶尔可见嗜酸性核内包涵体,为细胞和乳突瘤病毒抗原产生的免疫反应所造成。而本病例未见表皮细胞指状突起、覆盖过度增生之角质层及入侵真皮层等,故排除之。

    基细胞瘤在组织病理学下典型可见单一、界线明显、未包被的皮下团块,由短索状或是小而坚实且色素过多的细胞排列成巢状,类似正常皮肤及其附件的基细胞。不会形成内腔。细胞型态多变,可由立方状至纺锤状,细胞质嗜碱性。细胞核大小较为一致但有丝分裂指数通常较高。通常有丰富的纤维间质(Fibrous stroma),也有可能有丰富的嗜碱性黏液素性基础物质(Basophilic mucinousground substance),许多基细胞瘤也含有黑色素。本病例中,未见有基细胞瘤型态之细胞,亦未见有大量嗜碱性及有丝分裂之细胞,故排除之。

    本病例可见增生组织团块中央多为纤维结缔组织,而外围可见正常毛囊与少部分正常上皮与部分溃疡上皮,其余大多数为增生之不平整上皮并伴随些许慢性炎症,少部份区域为增生之不平整上皮但未伴随炎症,亦可见增生但不完全成熟的皮脂腺区域。推测此团块形成原因,可能首先眼睑组织受到刺激,使得病犬搔抓,造成表皮受损溃疡,环境与皮肤的常在菌入侵,引发炎症。而炎症造成病犬不适,而后持续搔抓刺激患处,使眼睑持续发炎,是以形成增生团块;而增生团块亦遭刺激,但由于方向关系,使得病犬无法搔抓所有团块外围,使得刺激分布不均,因此形成了不等程度之增生上皮以及区域性的慢性炎症,而团块便缓缓增大,形成不典型的肉芽
    组织团块。

    治疗方面,目前大多以外科手术切除,但若为眼部之无菌性肉芽肿,可以考虑使用局部或是结膜下注射类固醇治疗。外科切除方面,若肿块大小小于眼睑长度四分之一到三分之一,则可直接使用Full-thickness V excision或Four-sided full thickness excision;若肿块大于眼睑长度的三分之ㄧ,则须考量肿块之大小、位置,选择适当的眼睑整形修复方法,以减少过度张力造成崩线及维持眼睑正常开启闭合功能。本病例以Full-thickness V excision切除团块,由于团块为炎症性肉芽肿而并非肿瘤,术后电访畜主亦无复发的情形,故推测预后良好。

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