胃肠道手术技巧
胃肠道手术技巧
  • 外科
  • 2012-08-17 11:06:43
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  • 胃扩张和胃扭转常并列发生。胃扩张发病急,以腹部膨胀和腹痛为主要特征。按内容物性状可分为食滞、气胀和积液三型。

    胃扭转是指胃幽门部从右侧转向左侧,被挤压于肝脏、食管的末端和胃底之间,并导致贲门不通,食物后送功能障碍的疾病。胃扭转后胃内蓄积的气体和液体既不能通过食管,也不能通过十二指肠也导致胃膨胀扩张。胃扩张和胃扭转常并列发生。胃扩张发病急,以腹部膨胀和腹痛为主要特征。按内容物性状可分为食滞、气胀和积液三型。可见眼结膜潮红或发绀,呼吸急促,脉搏加快。腹部触诊呈鼓音,听诊有金属性胃音。可突然发生腹痛,卧地翻滚。病犬出现呼吸困难、脉搏频数、急性干呕、流涎较多、烦躁或沉郁。如不及时抢救,很快死亡。

    胃分为贲门、胃底、胃体、幽门窦、幽门管和幽门口。食管在贲门口处进入胃。胃底在贲门口的背侧。胃体(中1/3)位于肝的左叶对面。幽门窦呈漏斗状,开口于幽门管。幽门口是幽门管的末端,与十二指肠相连。

             

    经肋骨的胃固定术

    经肋骨的胃固定术可以形成更牢固的联结,技术难度比较大。优点是有力粘连到体壁上;不打开胃腔,没有胃泄漏和腹腔污染的危险。

    切开幽门窦浆肌层,做单层或双层的铰链式瓣。不要切开胃黏膜。剥离皮瓣,分离皮瓣下面的肌层。如果做单层皮瓣,铰链处应在小弯。在肋骨软骨交界水平处的十一或十二肋骨之间做5~6cm切口。用止血钳在肋骨下形成通道。在皮瓣上放置预置缝线。将皮瓣穿过肋骨,用可吸收缝线缝将皮瓣合到胃边缘或另一个皮瓣上。

    经肋骨的胃固定术操作步骤:
       一、切开幽门窦浆肌层做单层或双层的铰链式瓣。
       二、肋骨软骨交界水平处,十一或十二肋骨之间做5~6cm切口。
       三、使用止血钳,在肋骨下形成通道。四、穿过肋骨下胃窦皮瓣的前背侧,缝合到最初的胃边缘或其他皮瓣。


                 

    肌皮瓣胃固定术

    在幽门窦的浆肌层上做一切口。在右腹外侧壁做一切口,切开腹膜和腹直肌或腹横肌内侧韧带。用简单连续缝合法缝合切口的边缘,使用的是可吸收或不可吸收缝线。确定胃的肌层与腹壁肌肉的缝合。首先缝合前侧边缘,然后是后侧边缘。

               

               

    胃瓣肌壁肌环带胃固定术

    在胸壁上剥离一个皮瓣并在其下面做一个通道外,胃瓣肌壁肌环带胃固定术与肌皮瓣胃固定术是相似的。它在技术上简单,而且也能产生足够的联结固定。

    剥离胃窦处浆肌层皮瓣。在腹外侧,经过腹膜和腹肌做两个横断切。切口应分别长2.5~4cm和3~5cm。用钳子在腹肌下做一通道。在窦皮瓣边缘放置支持线,从肌层皮瓣下从前端到后端穿过皮瓣。用简单连续缝合法缝合皮瓣到最初的胃切口边缘,使用的缝线是可吸收或不可吸收缝线。在体壁和胃之间放置另外的缝线,以减少胃固定术时的拉力。


                   


    胃导管胃固定术

    胃导管胃固定术用于术后胃减压或用于食欲不振的动物直接胃部投药。插管可以在永久性黏连后保留7~10 d。术后住院时间延长,不合适的插管可能导致腹膜炎。插管能固定在皮肤上,患病动物送回家后可以口服食物。技术好,泄漏危险很小。

    从最后肋骨进入右侧腹壁后部,做穿刺切口,从中线到外侧4~10 cm。经穿刺切口放置福利导管。选择幽门窦腹面浆肌层血管较少的位置,用可吸收缝线,进行荷包缝合。经过荷包缝合线中间做穿刺切口,把福利导管的尖部放入胃腔。福利导管的膨大部充满生理盐水,拉紧插管周围的荷包缝合线。在幽门窦和体壁上预置4条可吸收缝线,插管从这里穿出,牵拉导管,使胃壁靠近体壁。然后预置线打结。把插管缝到皮肤上,缝合时注意不要穿透插管。犬的腹部缠上绷带,防止过早的取出插管。插管保持7~10 d。


    幽门狭窄与幽门成形术

    幽门狭窄指幽门肌肉良性肥大。慢性窦黏膜肥大是指幽门黏膜的良性肥大引起梗阻。幽门肌切开术和幽门成形术可增加幽门的口径,用来纠正胃流出口阻塞。

    幽门肌切除术 用一只手的食指和拇指握住幽门。选择幽门腹面血管较少的部位,经过浆膜和肌层做垂直切口但不穿透黏膜。确定肌层完全切开,以使黏膜凸出到切口位置。    

               

    幽门全层纵形切开术 在幽门腹面做全层纵形切口。在切口的中央牵引线并横着牵引扩张切口。用可吸收缝线单层缝合横断的切口。缝合应该很仔细,以使切口边缘适当排列并避免组织内翻。

           

    Y — U 幽门成形术 在幽门腹面下的浆膜做纵形全层切口(干),并做两个进入胃的切口(臂),切口平行于胃小弯和胃大弯(做Y形切口)。Y形切口的干和臂的长度应大致相等。用可吸收缝线,简单缝合窦皮片的底部到十二指肠切口的远端,做U形缝合。

    胃切除与胃肿瘤手术

    当胃的坏死、溃疡或肿瘤涉及到胃大弯或胃中部时,可使用部分胃切除术。动物仰卧保定,腹部中线切口周围进行剪毛消毒。切口部位从胸廓中部到耻骨前缘。腹正中线切口,用生理盐水浸湿的剖腹纱布把胃与其他腹腔内容物隔离开。放置牵引线有助于胃手术的操作并可以防止胃内容物溢出。一般在大弯和小弯之间,胃腹侧血管较少的位置做切口。切除胃大弯,结扎切除的部分左侧胃网膜的血管。


             

    小肠外科手术

    小肠外科手术是治疗胃肠道阻塞(即异物、肿块)常用的一种治疗措施。另外也适用于损伤(即穿孔、局部贫血检验)、错位、感染和诊断或支持治疗手术(即组织活检、培养和细胞学检查,饲管)。

    手术矫正机械性阻塞最好在诊断后12 h内实施,并且要尽量纠正体液、电解质和酸碱失衡。稳定动物的状况,可以防止由于血管破裂而引起的缺血性坏死。穿孔、黏膜缺损和全身性感染肠细菌和毒素,会威胁生命。一旦确诊,应立即对穿透性腹部创伤、肠穿孔、肠扭转或腹膜炎实施手术。

           

    肠切除和吻合技巧

    肠切除术和吻合术一般用于去除局部缺血、坏死、有赘生物和真菌感染的部分肠段。不能复位的肠套叠也可采用此方法。建议使用肠端端吻合术。

    1、缝合吻合术,切开腹壁,充分暴露腹腔。将病变肠段牵引至腹壁切口外,用纱布保护隔离。

    2、确定需要切除的肠段。双重结扎并切断供应该肠段的肠系膜血管等。

    3、清除肠管内食糜,夹住肠管两末端,防止食糜的泄漏。用钳子夹住病变肠段。

    4、用手术刀或剪刀沿钳外部横断肠管。垂直或倾斜于长轴切开肠。

    5、如果两端肠腔的直径一致,则可以垂直切开。

    6、如果两端肠腔的直径不相一致,在直径大的肠段上垂直切开,而在肠腔直径小的肠上倾斜切开,修整肠腔的直径使它们一致。

    7、使用可吸收单丝线和带缝线锥形或圆尖形缝针。对患有腹膜炎动物,可用不可吸收单丝线。

    8、间断缝合全层肠壁。弯曲缝合针,使浆膜缘缝线的间距稍稍长于黏膜,使黏膜与肠腔外翻。

    9、小心地系紧每根缝线,轻轻地对接肠缘,使结节在腔外。

    10、打结粗糙或用力过大,会使缝线撕破浆膜、肌层和黏膜,引起创口裂开。

    11、连续缝合时,拉线不要太紧避免产生荷包效应,发生的狭窄。肠的连续缝合会限制缝合处肠管的扩张,也容易造成部分阻塞。

    12、 对接缝合肠断端。首先在肠系膜缘进行简单间断缝合,肠系膜对缘。与第一针缝线呈180,作第二道缝合。使缝合分成对等的两半,判断断端的直径是否相等。

    13、两断端直径相等,缝线距断段边缘2 mm,间距2~3 mm 。

    14、管腔直径差距较小,则缝合时,直径大的肠的缝线间距要稍稍大于直径小的肠的缝线间距。

    15、管腔直径差距较大,通过调整切口的角度和缝线的间距不能调节肠腔的差异时,对小直径肠管的肠系膜游离缘剪下一块小的楔形来进行纠正,以扩大吻合口的周长,使管腔的口径呈椭圆形边缘。

    16、用浆膜巾或网膜覆盖手术部位。

    17、在完成吻合术之后,检查肠管有无泄漏。在缝合处或进针口寻找泄漏点。若在缝合中间有泄漏,就要再次进行补充缝合。

    18、移走手术创巾,更换手套及手术用具。无菌温生理盐水冲洗腹腔,吸走液体,关闭腹腔。


           

    浆膜修复术

    浆膜修复是在缝合部位或缺损器官上覆盖小肠肠系膜边缘并将其进行固定缝合。浆膜修复为缺损部位提供支持、纤维蛋白封闭、抗渗漏和血液供应,并防止肠套叠的发生。一般在手术后肠封闭性不良或修复裂开时进行修复。通常浆膜补片取白邻近缺损的空肠或病变部位的活力部位。

    使用一块或几块肠袢作为补片。避免使小肠和肠系膜血管伸缩、扭曲。如果使用更多的肠袢,在覆盖损伤部位前,将这些肠袢缝合在一起。在将补片缝合到黏膜下层、肌层、浆膜层时,不要穿透肠腔。采用间断或连续缝合的方式,将健康的组织固定缝合到补片并隔离损伤区。

    肠折叠术

    肠肠固定术或肠折叠术可防止肠套叠的复发。缝合邻近的肠袢,使浆膜接合。缝合从十二指肠结肠韧带到回结肠接合处的小肠,减少小肠绞窄发生的概率。从十二指肠末端到回肠末端并行排列小肠袢,形成系列环。通过缝合,连接肠袢和黏膜下层、肌层和浆膜,间距6~10 cm。使用3-0或4-0可吸收单丝线或不可吸收缝线和带缝线的圆尖形缝合针,进行缝合。避免肠袢呈锐角放置,否则会发生肠梗阻。肠腔进行固定缝合会增加渗漏和腹腔感染的概率。

    肠内异物

    肠内异物是指食入引起消化道完全性或部分性阻塞的物体。完全性阻塞,尤其是高度的完全性阻塞的临床过程和临床症状比不完全性阻塞严重。完全性阻塞,肠内充满气体和液体。由于阻塞物前端的气体和液体的蓄积,肠管内压力逐渐增加。淋巴管和毛细血管循环发生淤滞,体液向间质渗透造成肠壁水肿。最终,体液不仅转移至肠管内,而且从浆膜转移至腹膜腔。黏膜层和黏膜下层的循环都受到破坏,氧消耗下减,动静脉吻合支启动,黏膜缺血。阻塞部位发生全壁层的坏死。小肠停滞导致细菌的过度增殖。如果健康的黏膜屏障被肠管扩张和缺血而损坏,细胞通透性增强,导致细菌转移和毒素吸收进入体循环或腹腔。

    线形异物引起的阻塞,表现的症状都很相似。这些异物的外形一般都是线形的,包括线、绳、尼龙绳、丝袜、布料、丝带、塑料等。一部分阻塞物停留在舌头或幽门,还有一部分停留在肠内。当胃肠蠕动的蠕动波推动阻塞物向前运动时,肠管与阻塞物缠在一起,引起完全性或部分性阻塞。在接下来的蠕动中,异物紧缩,刺人肠黏膜,使得小肠肠系膜撕裂,多处发生穿孔。穿孔诱发腹膜炎,而引起高死亡率。许多发生线形异物阻塞的动物很容易并发肠套叠。

    动物高度阻塞3~4天不处理,会发生死亡。犬猫36 h内又很难排除异物时,要进行手术治疗。如果患者表现腹痛、高热、呕吐、昏睡,就不要再用x射线检查观察异物是否通过食道,而应立即进行手术。许多阻塞的异物通过肠切开术就可解决,除非发生肠坏死或穿孔,要用肠切除术和肠吻合术进行治疗。

    动物仰卧保定,作腹中线剖腹术。术部的准备应从胸腔中部到会阴区。在腹白线处作切口,充分探查腹腔。确定异物位置,把这段肠段与其他肠段分离,牵出腹腔,垫好灭菌的手术创巾。通过肠切开术取出异物。在温生理盐水中,水浴肠管帮助其恢复正常的颜色和蠕动。正常的肠管在挤压之后会快速恢复。若为失去活力或病变的肠段,要进行肠管切除,端端吻合。

    术后要继续纠正酸碱平衡和电解质代谢紊乱及补充体液。若发生腹膜炎或感染,应持续给予抗生素。若不发生呕吐,可以在术后8~12 h可饮水,术后12~24 h,允许进食。要小心监视患病动物是否发生泄露和腹膜炎。

    肠内异物的早期诊断和良好的手术技能是阻止并发症发生(如小肠坏死、穿孔、泄露、开裂、腹膜炎、内毒素性休克、狭窄)的必要条件。若在术前X射线检查时发现肠内气体,动物发生术后腹膜炎和死亡的可能性就非常高。如果切除肠管比较多,动物可能出现短肠管综合症。

    肠肿瘤手术

    肠肿瘤是小肠壁、腺体或相关的细胞或淋巴结发生的肿瘤。肠肿瘤经常发生于犬的直肠和结肠及猫的小肠。多数的肠肿瘤是恶性的。肠肿瘤可能导致肠管内壁或管腔内的器质性阻塞。常见的小肠肿瘤是腺癌和淋巴肉瘤。其他的小肠肿瘤包括:平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、肥大细胞肿瘤、血管肉瘤、类癌、浆细胞瘤、神经鞘瘤、腺瘤和腺瘤性息肉。

    如果怀疑是肿瘤,可以进行胸部和腹部X光检查。肿块、异常的气体和液体、血管移位和腹腔液体在黑白片上都可以看见。造影术有助于黏膜异常、管腔狭窄和壁内浸润、增厚或结节的检查。超声波检查可以确定团块的轮廓。手术切除良性肿瘤和息肉,预后良好。对于局灶性腺癌的完全切除术,预后良好。

    肠套叠手术

    肠套叠是指一段肠管嵌套或内陷于邻近的另一段肠管内。胃肠道的任何部位都有可能发生肠管套叠,回肠--结肠套叠和空肠一-空肠套叠最常见。肠套叠一般与肠炎或全身性疾病并发。手术后由于肠梗阻、肠粘连或肠管吻合不正确可能引起肠套叠。

    犬经常发生肠套叠。发生肠套叠的动物发生血性腹泻、呕吐、腹痛、触诊团块,可能在3~4天死亡。细小病毒病的幼犬病情突然恶化时易发生的急性肠套叠。当触诊到有增厚、拉长的肠壁时,可以怀疑为肠套叠。

    肠套叠手术治疗。动物仰卧保定,作腹中线剖开术部解剖。整个腹部和胸腔后部进行剪毛、消毒准备进行无菌手术。剖腹术打开腹腔,探查腹腔、分离套叠的肠管。从套叠的肠管中挤出套叠肠管时,小心操作,缓慢进行,避免过度牵引,造成肠管的撕裂。如果不能进行人为的肠管复位、组织失活或肠系膜血管已经从套叠的肠

    管上撕裂的情况下,可以进行肠管切除和吻合术。

    结肠固定手术

    结肠固定术是在结肠的浆膜表面和腹壁之间建立一种永久性的连接,以阻止结肠后段和直肠的移动,结肠固定术经常用于预防直肠脱出的复发。切开和非切开固定效果都很好。缝合时穿透结肠肠管而造成感染,引起并发症。

    打开腹腔,在结肠的肠系膜游离缘做纵向3~5 cm的浆肌层切口。在腹白线左侧2~3 cm处做穿过腹膜和肌层的相似大小的切口。把浆肌层切口的边缘与腹壁切口的边缘对齐做2个简单连续缝合。


           

    巨结肠及手术治疗

    巨结肠是指大肠直径增加且运动不足并伴有便秘现象。猫最常发生巨结肠。可能是先天发生,也可能继发于结肠无力和排便阻塞。

    巨结肠药物治疗

    一旦发生巨结肠,治疗便秘比较困难。在进行结肠切除术前还是要进行一定的药物治疗。对于症状严重的患病动物,首先应用药物治疗纠正脱水、电解质和酸碱代谢紊乱。结肠应用软便剂,灌肠或手指来排空。为了控制便秘的发生,有必要长时间地饲喂高纤维性食物,可能也需要软便剂、容积性泻药和灌肠剂。如果复发顽固性便秘、需要经常进行粪便排空时,应进行手术治疗。

    巨结肠手术治疗

    术前处理,术前没有必要用多种灌肠剂来排空结肠。术前使用预防性抗生素来对抗结肠内的厌氧菌和需氧菌。患病动物仰卧保定,整个腹部进行剪毛消毒,准备进行无菌手术。切口向后延伸到达耻骨边缘。在空肠远端或回肠近端和盲肠远端的1~2 cm处,找到要切除的位置。手术部位选择的要求闭合后没有张力。结扎并横断回肠动、静脉分支,回结肠动、静脉分支,后肠系膜动、静脉分支和直肠上动、静脉分支。可吸收线缝合,但对于体质虚弱的动物和白蛋白减少症的患病动物可用不可吸收性缝线。术后,1-3天输液,抗菌。严密监视患病动物吻合部位是否发生泄漏。术后10-14天可以给食物,6周有80%成的猫大便正常。有可能出现渗漏、开裂、腹膜炎、局部缺血、肿瘤、狭窄、脓肿等。一些病例会有持续腹泻,有些复发便秘。


           

    胆囊十二指肠吻合术

    胆囊十二指肠吻合术是胆汁流动通道的再造手术之一,适用于发生胆总管阻塞,胰腺炎引起的胆道不明部位阻塞、胆囊管肿瘤,胆总管严重损伤但胆囊并未受到损伤的病例。将胆囊和十二指肠缝合3~4 cm并贯通,胆汁流到十二指肠的手术。

    胆囊十二指肠吻合手术步骤
       1、用可吸收缝线在胆囊的浆膜层和十二指肠的浆膜层作3~4cm的连续缝合。
       2、固定胆囊并在其上做一2.5~3cm的切口,切口平行于初次缝合线。
       3、用肠钳夹住十二指肠预定切口的两端并在十二指肠黏膜的表面作一平行于初次缝合线的切口。
       4、将靠近初次缝合线的胆囊切口一边的黏膜和十二指肠切口一边的黏膜采用连续缝合的方式缝合起来。
       5、将剩余的远离初次缝合线的胆囊切口的一边和十二指肠切口的一边的黏膜缝合起来。
       6、在切口附近将胆囊和小肠剩余部分的黏膜边缘完全缝合。


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