皮肤肿瘤的细胞学诊断:潜能和局限性
皮肤肿瘤的细胞学诊断:潜能和局限性
  • 皮肤科
  • 2012-07-05 11:03:50
  • 来源: Dr. Otto Fischer (AT) 翻译:陈宇驰
  • 细胞学是诊断和处理一个动物体表的包包块块的一种很有价值的工具。细针抽吸能够很容易进行操作和进行采样,几乎对动物没有任何风险。

    细胞学是诊断和处理一个动物体表的“包包块块”的一种很有价值的工具。细针抽吸能够很容易进行操作和进行采样,几乎对动物没有任何风险。

    细胞学的分类计划应该能够预测病变的特性和生物学行为,包括对手术,放疗和化疗的可能反应结果。时至今日,组织病理几乎已经被接受成为评估细胞学诊断准确性的金标准。组织的结构是组织学分类方案的重要方面,不过细胞学无法对这个部分进行评估!因此细胞学检查的结果和组织病理学的结果有所差异就很正常,但是通常大部分的临床病例这两者的结果之间都应该相符。组织病理学和细胞学并不是互斥的竞争关系,而应该是相辅相成的。

    作为细胞学诊断的一部分,宠物主人和临床医生都希望知道采集一个手术活检样本是否有必要,或是是否有独到的优势,特别是对于无法用细胞学给出一个特定诊断结果的样本更是如此。对于某些类型的肿瘤,品种、年龄,性别,肿瘤位置和细胞类型可能是预测其生物学行为的最好预测指标。要获得令人满意的检查结果,一定要进行系统性的全面检查并结合显微镜玻片。

    宏观检查

    将玻片背对光源以检查染色区域的大小,位置和密度。

    显微镜检查

    在低倍镜(100 或200×)下扫看玻片以建立初步的诊断,并将病变分类为以下的几个细胞在诊断类别之一:

    正常或增生的组织囊性肿块炎性或是细胞浸润肿瘤无法诊断的样本在你做出这样的初步诊断之前绝对不要用油镜!

    无法诊断的样本可能是由于细胞成分不足,有过量的血液污染或是准备样本的过程中的失误所导致。然后按照下面的诊断程序继续。

    当一个可以摸出来的包块具有一定量的组织细胞,同时缺少炎性细胞的情况下开始怀疑肿瘤的可能。细胞一般是采样部位没有的,例如在淋巴结的抽吸采样中采到了上皮细胞,这种情况就要特别的注意。因此细胞学家一定要熟悉采样部位一般会看到什么样的细胞。

    在细胞学中,细胞质的标准用于判断细胞的来源和成熟的程度。细胞核的细节是用于鉴别细胞活性的阶段,因而用于区分良性和恶性的转化。炎症时一种重要的环境因素,能够明显的的改变细胞的形态和混淆判读的结果。如果有炎性细胞的出现,那么肿瘤判读的结果就不如没有炎症的组织的判断结果可靠—对于这样的病例可能需要用组织病理学。肉芽组织能够造成包块,幼稚的成纤维细胞可能具有很明显的恶性标准。因此肉芽组织很难同纺锤型细胞肿瘤相鉴别。


    因此如果你在一个有混合性细胞群体的情况下诊断一个恶性肿瘤—你可能会犯错!在这样的情况下,推荐进行手术活检,或是在炎症或其他干扰因素消失后重新采样。细胞形态标准是用于鉴别细胞类型/组织来源的,并用于区分病变时良性还是恶性。

    上皮细胞,多细胞构成;成团脱落;如果是腺体来源的样本,为腺泡或是腺管样排列。根据组织的来源和分化, 细胞可为多边形, 有尾到圆形的细胞,或是柱状;具有明显的细胞边;细胞之间相互连接在一起(精密结合-桥粒)。细胞核为圆形至轻度的椭圆型。


    间质细胞,细胞少,单个细胞或是呈小集落的脱落。梭形,星形,纺锤形的细胞;椭圆形细胞核;细胞质边缘不清,有时均一性的机制可能与梭形细胞瘤有关。


    离散型圆形细胞,细胞多,单个圆形细胞,细胞边缘明显;形状为圆形至椭圆形;细胞核为圆形至锯齿状


    裸核(内分泌性肿瘤)细胞多,松散连接的细胞具有游离的圆形细胞核;细胞核周围有大量的细胞质环绕。有时会有具有明显轮廓的细胞集落—细胞的外形为圆形至多边形。

    通常具有很多的细胞,但是无法将这些细胞归类为前面提到过的细胞类型;通常它们会显示出一种或是两

    种不同类型的细胞标准,例如, 圆形细胞和上皮细胞(见图)。未分化的细胞通常被认为是高度恶性的肿瘤。

    注意多个恶性的标准!!可以使用细胞化学染色和免疫细胞化学染色技术来鉴别某些特定细胞谱系的来源。不过在更为恶性/退行性的细胞中的表型表达并不可靠。在应用为常规诊断方法之前,需要根据品种和针对的细胞来验证每种染色操作。
    良性细胞

    会显示出细胞的大小和核质比(N:C比)均一,有均质的核仁和同质的染色质模式。它们可能表现出规则的同步的细胞核、细胞质成熟度和分化征象(例如分泌小泡,纤毛…)


    恶性的标准

    恶性的标准主要是基于细胞核的活性。恶性的大体和细胞核标准比细胞浆的标准更有诊断意义。

    恶性的大体标准

    细胞构成:多量细胞,但是在组织中的细胞不容易脱离下来。细胞大小不一和巨型细胞增多症=同样来源细胞的大小和形状具有高度的异型性。

    细胞核和细胞质比例多变

    成熟不同步:例如在鳞状细胞癌的病变中可见伴有不成熟的细胞核的角化鳞状上皮细胞恶性的细胞核标准

    巨型细胞核(细胞核直径>10µm或是核质比>2:1)在一个细胞中有多个细胞核仁和细胞核仁大小不一(大小不同)。

    细胞核折叠粗糙的染色质模式/细胞核壁边缘化不规则的细胞核仁有角巨大,直径大于>5µm多个+不同的大小(细胞核仁大小不均)有丝分裂相增多和/或异常(不对称)中央部位可见在大的细胞中的巨型细胞核仁(与在图片底部的嗜中性粒细胞比较)多个细胞核和细胞核大小不等巨型细胞核仁 细胞大小不均多个成角核仁细胞大小不均核质比多变染色质松散恶性的细胞质标准恶性的细胞质标准对于诸如炎性病程这样的非肿瘤病变导致的细胞生理性改变更为敏感。

    成熟不同步缺少分化在有很高比例的肿瘤细胞存在的情况下发现3个以上或是更多的恶性细胞核标准强烈提示恶性的可能。只是在一部分肿瘤细胞中发现1-3个恶性标准的时候,肿瘤可能是恶性的或是良性的,那么就需要进行组织病理学的检查以求取得确定的诊断。如果没有看到有恶性的标准,那么肿瘤有很大的可能性是良性的。

    从另一方面来讲,某些恶性肿瘤只是显示少量的恶性标准(例如内分泌肿瘤,离散型圆形细胞瘤)!

    一部分皮肤肿瘤等恶细胞学特征上皮肿瘤基底细胞瘤因为肿瘤起源于基底细胞,因此预计能够看到有嗜碱性细胞质和高核质比(通常是1:1)的均一小细胞种群。细胞可能有色素沉着。某些细胞看起来更像是组织细胞瘤的细胞,因此他们会具有圆形的外形,淡然的淡蓝色胞浆和具有平滑染色质的轻度偏心的细胞核。细胞倾向于成排或是脱落(成排的墓碑)--这是基底细胞瘤最典型的特征。有时会混合有具有泡沫样分泌空泡的皮脂腺细胞。虽然这些肿瘤可能表现出一些有丝分裂相,但是他们通常是良性的—但是有少数几个报告称有转移的存在,同时很难通过组织病理学和/或细胞学来预测他们的生物学行为!在基底细胞瘤和皮肤附属器官或毛囊肿瘤之间因为他们具有同样的来源,因此可能相互之间有所重叠。

    鳞状细胞癌

    鳞状细胞癌通常会导致溃疡。炎性细胞和肿瘤细胞的混合出现会干扰对恶性标准的判读。深部组织的抽吸可能不像从清创处压片后取得的细胞那么多,但是由于这样的样本并没有炎性细胞,因此可能更有助于评估肿瘤的特性。

    鳞状细胞癌倾向于脱落成团的细胞(某些会太厚而无法进行评估),但是通常他们的细胞,细胞核和核仁大小,核仁数量和形状,核质比和胞浆嗜碱性染色的明显多变性。单个细胞的形态从正常大小的成熟鳞状上皮细胞到小的或中等大小的圆形细胞都有可能,细胞会具有少量的非常嗜碱性着染的细胞质和大的圆形细胞核,这些细胞可能会具有非常粗糙的染色质构造,并具有多个明显的,具有不规则形状和大小的核仁。

    偶尔会有空泡形成,空泡可能在细胞核周围聚集,并可能融合形成一个环绕细胞核的透明环状区。某些细胞的细胞质可能被染色为蓝绿色。偶尔可见被称为蝌蚪形的细胞。这些细胞具有移位到一侧形成一个钝圆尾部的细胞质皮脂腺腺瘤,这种肿瘤在年龄较大的犬上非常常见,表现为具有菜花样表面的小的疣状生长。它们通常成簇脱落,有时可以发现它们具有一种腺泡样的排列构型。细胞的形态均一,细胞核都有同等的轻度偏心,并具有透明的分泌小泡(由于乙醇固定而导致脂性内容物溶解)。细胞核由于它所具有的分泌活性,细胞核可能表现出规则的细胞核仁。

    这种肿瘤的细胞学诊断可能会比较困难,因为可能在细胞学玻片中无法看到腺管结构的构造。在高度恶性的腺癌中,可能没有分泌泡—因此只能是“癌变”的诊断—通过细胞学的方法能够做出是一种上皮源性的恶性肿瘤的诊断。细胞学的特征类似于其他的癌变病变。通常可以看到极其嗜碱性染色的贮藏细胞成组出现,它们显示出大量的恶性标准。在高度恶性的病变中,很少看到含有分泌物质的细胞,因为分泌小泡是分化的一种表现。

    耵聍腺腺瘤/腺癌

    耵聍腺位于外耳道中。它们的良性和恶性肿瘤的细胞学特征同其他的腺瘤和/或腺癌很相似。

    汗腺腺瘤

    这种肿瘤在猫中通常位于耳基部,头部和颈部的背侧和在尾部的基部。有时它们会是囊性的,可能发生溃疡,并看起来像是慢性的炎性病变。在玻片上可见中等程度的细胞数量,细胞成团排列。它们是形态一致的中等大小的圆形至卵圆形细胞,具有轻度偏心的细胞核—它们可能包含有分泌性物质。

    汗腺腺癌

    会成簇出现嗜碱性的圆形细胞,类似于在其他的腺癌中能发现的细胞。它们通常会显示出大量的恶性标准。汗腺腺癌通常转移到局部淋巴结和肺部。肛周腺瘤/腺癌(肝样腺)肛周腺环绕在犬的肛门周围。在尾部的背侧,包皮,大腿和背部也具有少量的这种腺体。在所有的这些部位都能够发生腺癌和腺癌。肿瘤可能发生溃疡,并可能发生感染。很难,甚至不可能将增生同良性肿瘤相区别。玻片上可见很多的细胞。这些细胞中等大小,具有中等量值大量的灰色至嗜酸性细胞质。由于这些细胞所具有的分泌活性,细胞的细胞核的大小一致,为圆形并可能含有1-2个规则的圆形细胞核。高倍镜下细胞质可能表现为颗粒状。因为这些细胞类似于肝细胞,因此肛周腺也被称为肝样腺。

    在癌变的病例中,通常会表现出多个恶性的标准—虽然有时在高分化的腺癌中并没有表现出足够的恶性标准。在没有绝育的雌性动物中,肛周腺的肿瘤同雄性动物相比更可能是恶性的。

    间质肿瘤

    犬软组织的梭形细胞肉瘤使用组织学检查通常不可能鉴别血管外皮细胞瘤(起源于血管周围的周皮细胞)和神经鞘瘤(起源于神经鞘)--细胞学更是如此。因此他们通常分类为“梭形细胞肉瘤”。肿瘤并不会转移,但是常常会有局部侵袭性并在切除部位复发。中等量至大量的间质细胞会或多或少的具有梭形外形。细胞核是圆形至长形的,具有1个或2个明显的核仁。他们具有面纱样的灰色至粉红色的轻度空泡化的细胞质,并伴有伸长的束状结构。

    淋巴瘤

    由分化良好的脂肪细胞(戒指细胞)组成。他们可能由于它们不被着染而被识别出来,玻片上会具有脂肪滴,而且看起来不是很“干燥”但是还是请进行染色并进行观察,因为还有可能是脂肪肉瘤—这种肿瘤中的脂质负载细胞具有肿胀的细胞核并具有粗糙的染色质,不规则的细胞核仁和具有多个细胞核的细胞,并伴有细胞核大小不均。这样的肿瘤并不会转移,但是具有局部的侵袭性,并倾向于发生局部复发。但是请注意炎性细胞—脂肪炎/脂膜炎是需要进行鉴别诊断的项目。

    纤维肉瘤/组织细胞性纤维肉瘤

    这是猫非常常发的肿瘤。这种肿瘤并不会转移,但是在局部具有非常强的侵袭性!细胞学的特征高度的多变—但是很容易发现有梭形的细胞类型和多个恶性的标准。非常大的肿瘤可能具有中心坏死,在坏死的区域是无法找到有诊断意义的细胞的。如果要进行第二次采样,试着从病变的边缘采样。

    黑色素细胞性肿瘤

    这种肿瘤起源于黑色素小体,这是皮肤中的色素生成细胞。黑色素瘤的细胞学的检查结果很多样,由于这种肿瘤是神经外胚层的来源,因此甚至在同一个抽吸采样样本中都可出现间质至上皮样的表现。颗粒化的程度非常多变。细胞质可以是淡蓝至深蓝色,含有清晰的绿色/蓝色之褐色/黑色的粗糙或是尘样的颗粒。在高度色素化(恶性程度低!)的肿瘤中,细胞核的细节可能被颗粒组织所阻挡。色素化较少的肿瘤只有少量的非常细的尘样颗粒,同组织学切片相比,这种颗粒可能更容易在细胞学玻片中发现。由于这种肿瘤的恶性潜能多变,因此恶性的细胞核标准也很多变。分化良好的,高度色素沉着的肿瘤可能需要组织病理学检查(有漂洗色素的处理!)来评估他们的恶性程度。肿瘤的部位可能也能提示这些肿瘤的恶性潜能,犬发生在头部,粘膜(口腔)和远端肢体的黑色素细胞瘤无论他们的细胞学/组织学表现如何,他们的预后都不佳。

    皮肤的圆形细胞瘤

    肥大细胞瘤可见少量至多量的细胞,细胞具有中等量的细胞质,通常含有数量不等的小的紫红色至深度嗜碱性染色的颗粒。这些颗粒能够泄露到细胞之外,有时它们会挡住淡然的细胞核。在分化不良的肥大细胞瘤中,只有少量的颗粒,并且细胞核有卷曲。肥大细胞通嗜酸性颗粒细胞伴随出现。偶尔可见基质细胞。在猫的肥大细胞瘤中,可能看到混合有成熟的淋巴细胞。

    犬组织细胞瘤大部分的这种肿瘤中,能够采集到的细胞量中等。细胞具有中等量的淡蓝色细胞质,数量稍有差异,偶尔可见其边缘不清,有时还会具有小的空泡。细胞核具有平滑至轻度斑点状的染色质构型,可能含有多个细胞核仁,位置稍有偏心。数量不等的小的分化良的淋巴细胞常见于年轻犬的消退期病变中,这样的淋巴细胞可能是细胞毒性T细胞。

    传染性性病肿瘤(在欧洲报道为Sticker’s肉瘤)

    这是一种圆形细胞瘤,细胞看起来像是组织细胞瘤,不过具有高度空泡化的细胞质。常见有丝分裂相。免疫组化检查结果提示这种肿瘤具有组织细胞性的来源,但是这些细胞是非整倍体(59对同源染色体,而不是78对)。有时可能在中年细胞中看到成熟的小淋巴细胞。

    趋上皮性淋巴瘤/非趋上皮性淋巴瘤

    这是犬和猫所发生的罕见皮肤肿瘤。皮肤的病变高度多变,会类似于所有类型的皮肤疾病,过度的脱屑至严重的瘙痒性病变都有可能。在组织学上可以区分趋上皮性和非趋上皮性淋巴瘤—但是不可能通过细胞学进行区分!

    非趋上皮性淋巴瘤大多是B细胞来源的,会侵袭真皮和皮下组织,而趋上皮性淋巴瘤起源于T细胞 ,病变位于表皮之中。有时肿瘤细胞的局部聚集会被命名为Pautrier微脓肿。皮肤T细胞淋巴瘤也被命名为蕈样肉芽肿病。在细胞学上,可以看到从小至大的淋巴细胞,并具有圆形细胞核,有时会是锯齿状或卷曲的细胞核。细胞核仁通常并不明显,但是也可能会很明显。

    髓外浆细胞瘤

    这是皮肤的一种罕见肿瘤。玻片上通常具有很多的细胞量。单个的细胞具有数量不等嗜碱性细胞质—边界有时非常的不连续。细胞大小不均和细胞核大小不均可能是很明显的特征。细胞核通常有偏心,圆形或是椭圆形,具有光滑的染色质模式和明显的核仁。无定形的嗜酸性物质代表可能是淀粉样样变。通常很难将这种肿瘤同组织细胞瘤,淋巴瘤或无黑色素性黑色素瘤相区别。

    非肿瘤性肿瘤

    表皮囊肿

    这种病变可能起源于皮脂腺或是鳞状细胞分化的肿瘤。来自于这些囊肿的液体通常为奶油样的白色至褐色或灰色。出血可能给这些病变加上红色至褐色的颜涂片会包含大量的无定形蓝色至灰色的染色物质,并且有少量至很多的的鳞状上皮细胞,以及/或有皮脂腺细胞和血液中的成分。可能还能看到胆固醇裂隙。用细胞学检查无法鉴别出原发性的起源部位,因此这样的病变被归类为“良性皮肤包涵性囊肿”。

    血肿

    包含有红色至红褐色的液体。总蛋白含量通常>2.5 g/dl。细胞学上可见被巨噬细胞吞噬的红细胞,类胆红素晶体和其他的血红蛋白裂解产物,这些是这种病变的典型特征。很难于将这种病变同血管瘤和血管肉瘤相区别。血清肿/水囊肿这种病变包含有清亮的至琥珀色的液体,这些液体的细胞成分少,具有中等量的蛋白浓度。其中的细胞成分主要由具有巨噬细胞或是囊肿衬壁细胞的单核细胞组织。


    本文作者

    陈宇驰

    南京农业大学硕士研究生,2008-2009在欧洲三大兽医实验室之一的德国LABOK..
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