犬猫肝脏疾病诊断与治疗
犬猫肝脏疾病诊断与治疗
  • 肝肾科
  • 2012-07-09 16:15:45
  • 来源: 夏兆飞
  • 肝脏不能合成精氨酸,必须从食物中摄取的必需氨基酸(精氨酸是鸟氨酸循环的一部分),葡糖醛酸转移酶相对缺乏,许多药物(如阿司匹林)的代谢需要这种酶的参与。

    一、肝脏解剖

    肝小叶是肝脏的解剖单位,腺泡单位是肝脏的功能单位。

    肝脏的血液供应: 传入 门静脉 2/3  肝动脉 1/3  传出 中央静脉

    胆道系统:胆汁被分泌进入胆小管,胆流朝向门管区,胆汁流入胆小管,进入胆囊贮存,其收缩受胆囊收缩素调节;胆汁通过总胆管进入十二指肠,在猫,进入小肠前总胆管与胰管混合,主乳头在十二指肠

    二、肝脏的功能

    1.代谢功能:脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素、矿物质合成功能:胆酸、白蛋白、凝血因子、氨基酸、载脂蛋白等

    2.解毒和排泄:内源性和外源性物质(药物等)、生成尿素

    3.胆红素代谢:胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物。

    血红蛋白→胆绿素 →红素 - 未结合或间接胆红素 (巨噬细胞)胆红素与葡萄糖醛酸结合 (水溶性的)- 直接胆红素(肝脏)胆红素分泌入胆汁,然后通过总胆管进入小肠;然后被肠道细菌降解为尿胆素原和粪胆素原;少量(10%)尿胆素原经门脉循环重吸收;5%经肾脏排泄;95%返回肝脏;90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄,所以粪便呈褐色,无胆汁粪提示完全的胆管阻塞。

    4.猫肝脏代谢的不同点

    肝脏不能合成精氨酸,必须从食物中摄取的必需氨基酸(精氨酸是鸟氨酸循环的一部分),葡糖醛酸转移酶相对缺乏,许多药物(如阿司匹林)的代谢需要这种酶的参与。

    三、肝病的临床症状和体格检查

    1.临床症状

    厌食、呕吐、腹痛、腹泻、消瘦、脱水多饮/多尿

    神经学症状——肝性脑病:血氨的检测在临床上很重要

    出血:凝血因子(除了VIII)减少和/或维生素K缺乏胃十二指肠溃疡:黑粪症

    黄疸:胆红素在组织中沉积(总胆红素>2-3 mg/dl):巩膜、粘膜、皮肤黄染

    腹水:低白蛋白血症或门静脉高压

    红细胞:随红细胞膜改变而出现异形红细胞,棘形红细胞

    2、肝病的诊断评价

    Ⅰ 实验室检查

    (1)肝酶

    转氨酶—— 细胞膜破裂而从胞浆中泄漏, A L T ( S G P T ) ,AST(SGOT),精氨酸酶,LDH等。
    指示胆汁淤积的酶——由肝细胞诱导或分泌。ALP(SAP):肝脏、骨骼。类固醇诱导性的升高仅见于犬,猫的半衰期更短;GGT(γ-谷氨酰转肽酶)——许多组织可产生,但主要来源于肝
    脏。在猫胆汁淤积的诊断中最有用,敏感性高、特异性低。

    (2)胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物

    血红蛋白→胆绿素 → 胆红素——未结合或间接胆红素 (巨噬细胞)胆红素与葡萄糖醛酸结合 (水溶性的)——直接胆红素(肝脏)胆红素分泌入胆汁,然后通过总胆管进入小肠,被肠道细菌降解为:尿胆素原和粪胆素原胆红素,少量(10%)尿胆素原经门脉循环重吸收,5%经肾脏排泄,95%返回肝脏,90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄,所以粪便呈褐色,无胆汁粪则提示完全的胆管阻塞。绝大多数的结合胆红素在胆管和肝组织中,绝大多数的未结合胆红素在血液中,在肝衰竭和肝后阻塞性(胆汁淤积)肝病中,血液中的结合胆红素和未结合胆红素水平都升高。

    尿胆红素:公犬(罕见于母犬)的肾小管可生成和结合胆红素,从而出现胆红素尿,但并不伴有胆红素血症,猫的肾脏不具有此种功能;同时,猫的肾脏对于胆红素的阈值远高于犬(>9X)。因此,对猫来说,胆红素尿是极有意义的发现。

    (3)血清白蛋白:半衰期较长(20天),因此不会受到急性疾病的影响。白蛋白水平显著降低时,约有80%肝功能丧失。

    (4)球蛋白:高球蛋白血症——球蛋白生成增加,从而弥补白蛋白过低所造成的血浆渗透压下降;抗原刺激也会引起是球蛋白的升高。

    (5)凝血因子

    检测部分凝血致活酶时间( PTT ),凝血酶原时间( PT ),活化凝血时间( ACT )等。凝血时间延长提示严重的肝脏疾病,凝血因子的生成下降,胆汁淤积导致胃肠道对维生素K的吸收降低(十二指肠中缺乏胆盐)。

    (6)胆固醇:高胆固醇血症主要由肝排泄功能降低引起。

    (7)血液尿素氮(BUN):肝脏代谢氨 (NH3)的能力下降时,引起BUN降低 。

    (8)葡萄糖——低血糖:可见于肝病末期,但也可能受许多其它因素的影响。

    (9)尿液分析

    等渗尿(USG=1.008—1.012)——肾髄质的尿素含量降低,导致浓缩能力下降,重尿酸铵结晶或尿酸盐结晶门脉分流或严重的肝脏疾病(除了大麦町);胆红素尿(略)

    (10)血清胆汁酸:胆汁酸由肝脏生成(胆固醇),被肝脏结合(甘氨酸/氨基乙酸和牛磺酸),分泌入胆管,贮存于胆囊中,胆囊收缩素(CCK)调控胆汁酸的分泌。 胆汁酸随食物分泌,由胆管进入小肠(十二指肠),在小肠内(大多数在回肠末端)参与脂肪的吸收,95% 的胆汁酸重吸收门静脉肝脏;除了进食后,正常情况下体循环中只有少量的胆汁酸存在;有效的肝肠循环--在一次进食后,同样的胆酸可重复利用2-5次。

    血清胆汁酸的测定:进食前样品 (12小时),进食后2小时的样品(给予适量的蛋白质和脂肪饮食;给予1-2汤匙会引起胆囊收缩)。

    高血清胆汁酸:禁食或进食后样品或仅见于进食后样品,肝衰竭 (机能障碍),门脉分流(PSS)——血流未进入肝脏。进食前和进食后样品胆汁酸水平高:肝衰竭,PSS,肝外胆管阻塞。

    (11)血氨和氨耐受试验

    禁食样品:在肝衰竭中并不总是升高,需要进行刺激试验。试验后样品:使用氯化铵(30分钟),在肝衰竭时这样做很危险,会导致肝脑病!

    (12)磺溴酞钠排泄试验(BSP)或靛氰绿清除试验(ICG)染料被肝脏清除,染料在血液滞留表明肝衰竭。此试验受其它因素的影响,胆汁酸测定缺乏敏感性。

    (13)细胞学检查

    细针抽吸:可用于扩散性肿瘤、淀粉样变性、肝脂沉积、类固醇引起的肝病;不可用于炎症或肝实质的变化。轻度镇静,非侵入性,不可用于确诊!可能遗漏或给出错误的诊断结果!

    Ⅱ 影像学检查

    (1)X线平片检查

    粗略的评估肝脏大小:肝肿大、肝缩小,可能能看到不透射线的胆结石,但大部分是透射线的肝脏肿物。

    (2)超声检查

    有用的、非侵入性的用于评估肝脏的检查方法。肝实质,脉管系统,胆囊和胆道。

    Ⅲ 肝脏活组织检查

    (1)经皮肝脏活组织检查

    用于肝脏疾病评估的最有用的诊断方法!建议用于肝衰或肝酶持续升高的病例,必须首先评估凝血指标,出血是主要的并发症,经皮肝脏活组织检查,样本采集通过Tru-Cut 或 Menghini 活检穿刺针在镇静状态下、超声引导下肝组织活检。
    并发症有:出血;可能碰到其它组织或血管;错过局灶性病变;细的取样针头可能取不到有代表性的肝脏病变等。

    (2)手术肝脏活组织检查

    开腹术:可以直观肝脏/胆道;可以取得更大的组织块和更具代表性的肝脏样品;可以评估胆道/胆囊和腹腔其它器官(胃肠道、胰腺等);可以控制出血(gel foam)。

    四、急性肝衰竭的症状和支持疗法

    1.液体:
    脱水: 补液量(ml)=(脱水程度 × BW kg × 1000)
    维持量:(40 - 60 ml)/kg/day正在丢失量——呕吐、腹泻、流涎等
    2.电解质和酸碱平衡
    钾离子(K+): 厌食、呕吐、腹泻常会引起钾离子丢失。2mEq KCL/kg/day,口服或根据血清钾离子的浓度计算所需量。
    代谢性酸中毒: 使用碳酸氢钠,当血清pH<7.2时,给予补充HCO3-(mEq)= BE × BW(kg)× 0.3(先补充,缓慢静脉输注)
    3.葡萄糖
    低血糖时,则应静脉补充。2.5-5% 的葡萄糖加入维持液中。
    4.肝性脑病
    禁食48 小时,清洁灌肠——温水、 乳果糖和水 (1:1)——减少细菌,使结肠酸化,减少消化道中氨的吸收。
    治疗胃出血:H-2阻断剂、硫糖铝、如需要,可输注新鲜血液液体量增大--降低氮质血症的危险性乳果糖:被结肠细菌降解的二糖,酸化结肠内容物,将NH3转化为NH4+,泻药——排出粪便和细菌,灌肠或口服。
    抗生素:减少胃肠道的细菌量(厌氧菌),从而减少氨的生成和吸收。例如:甲硝唑,新霉素,阿莫西林。禁止使用肝脏保护剂,如甲硫氨酸,会产生有毒性的硫醇
    癫痫:可用低剂量的安定和/或戊巴比妥。首先检测血糖,如出现低血糖,应及时治疗。
    出血:可提供凝血因子的新鲜全血- 贮存的血液中含有大量的氨。
    维生素 K (1):胆汁淤积可以阻止维生素K从胃肠道的吸收,需要活化的凝血因子(II、VII、 IX、 X ),皮下注射!(禁止IV ——过敏反应!)

    五、犬的肝脏疾病

    1.慢性活动性肝炎:

    一种渐进性的炎性肝脏疾病,可能会发展为肝硬化。原因不明,理论上可能是:自体免疫性疾病?病毒性的、细菌性的?中毒性的、铜诱导的?
    (1)临床症状
    早期 :轻度沉郁、消瘦、偶尔呕吐
    中期 :多饮/多尿、消瘦、腹水、轻度黄疸
    重度 : 腹水、明显的黄疸、黑粪症、肝性脑病
    (2)临床病理学
    任何异常都已经讨论过。诊断——必须进行肝脏活组织检查;
    病理学--淋巴细胞性/浆细胞性肝门炎症、伴随肝硬化的桥接坏死和碎片坏死。
    (3)治疗
    治疗潜在病(罕见)
    支持治疗/对症治疗
    免疫抑制药物:泼尼松,硫唑嘌呤
    维生素 E :抗氧化剂
    如果需要,可使用铜螯合剂
    熊脱氧胆酸:用于胆汁淤积性肝病;临床上似乎有效,但兽医
    尚无对照实验证实。肝衰竭时,毒性胆汁酸增多,熊脱氧胆酸可保
    护肝细胞免受其损害;在肠道中,与“有害”的胆汁酸交换;抗
    炎。
    (4)预后慎重
    常规检测 CBC,生化检测,评估治疗效果。

    2.肝脏铜中毒
    食物中的铜在肝脏蓄积,导致肝病,最终可能导致肝硬化。遗传性的或获得性的,常染色体隐性,正常铜的遗传缺陷代谢,肝脏缺乏金属硫蛋白、铜结合蛋白。易感品种:贝灵顿梗、西高地白
    梗、杜宾犬。杜宾犬可能具有先天性缺陷或与许多其它品种类似,继发于任何肝脏疾病的铜蓄积;该病常见于青年贝灵顿梗和西高地白梗,也常见于中年到老年的雌性笃宾犬,罕见于雄性。
    (1)临床病理学:最初肝酶轻度到中度升高,正常肝功渐进性发展为肝硬化和肝衰竭。
    (2)诊断:肝脏活组织检查可用于评估组织中的铜含量 (中毒,铜含量>2000 ppm ;正常为200 – 400 ppm)。
    (3)病理学:早期可能无损伤,随着病情的发展,可能出现多病灶性坏死,出现与慢性活动性肝炎同等程度的坏死。
    (4)治疗
    铜螯合剂 青霉胺:饭前服用,每天两次,可能降低铜的含量(每年1000ppm)Zinc formulations:在胃肠道中,通过增加金属硫蛋白的生成,促使肠道结合铜;增加排便量。
    低铜饮食:一旦已经发生重度肝脏铜中毒,单独使用此种方法没有价值。
    (5)预后
    治疗越早,效果越好;如果纤维化严重,则预后不良。在西高地白梗,在6个月切除卵巢时进行肝脏活组织检查是一个很好的主意(6个月时,铜的蓄积量最大)。
    3. 毒物和药物诱导性肝病
    可能是剂量相关性的或特异质反应,教科书上的表格列出了最常见的引起肝病的毒物和药物。
    (1)临床表现:急性肝衰竭。
    (2)临床病理学:肝酶显著升高,尤其是 ALT、 AST。
    (3)诊断:急性发病,使用了药物或暴露于毒物,建议进行活组织检查。
    (4)病理学:局部至广泛性的肝坏死,炎症(取决于毒素,小叶中心的或门静脉周围的)。
    (5)治疗:支持治疗或对症治疗停止用药。
    (6)预后:取决于毒物的类型和肝损伤的程度。
    4. 糖皮质激素介导性肝病
    在肝细胞胞浆内,肝糖积聚而引起的肝肿大和肝病,多见于犬,罕见于猫。取决于内源性或外源性糖皮质激素,外源性——即使低剂量也可引起改变,内源性--肾上腺皮质机能亢进。
    (1)临床表现:常与类固醇的使用有关,没有肝病;不常见黄疸或肝衰。1.液体:
    脱水: 补液量(ml)=(脱水程度 × BW kg × 1000)
    维持量:(40 - 60 ml)/kg/day
    正在丢失量——呕吐、腹泻、流涎等
    2.电解质和酸碱平衡
    钾离子(K+): 厌食、呕吐、腹泻常会引起钾离子丢失。2mEq KCL/kg/day,口服或根据血清钾离子的浓度计算所需量。
    代谢性酸中毒: 使用碳酸氢钠,当血清pH<7.2时,给予补充HCO3-(mEq)= BE × BW(kg)× 0.3(先补充,缓慢静脉输注)
    3.葡萄糖
    低血糖时,则应静脉补充。2.5-5% 的葡萄糖加入维持液中。
    4.肝性脑病
    禁食48 小时,清洁灌肠——温水、 乳果糖和水 (1:1)——减少细菌,使结肠酸化,减少消化道中氨的吸收。
    治疗胃出血:H-2阻断剂、硫糖铝、如需要,可输注新鲜血液液体量增大--降低氮质血症的危险性
    乳果糖:被结肠细菌降解的二糖,酸化结肠内容物,将NH3转化为NH4+,泻药——排出粪便和细菌,灌肠或口服。
    抗生素:减少胃肠道的细菌量(厌氧菌),从而减少氨的生成和吸收。例如:甲硝唑,新霉素,阿莫西林。
    禁止使用肝脏保护剂,如甲硫氨酸,会产生有毒性的硫醇癫痫:可用低剂量的安定和/或戊巴比妥。首先检测血糖,如出现低血糖,应及时治疗。
    出血:可提供凝血因子的新鲜全血- 贮存的血液中含有大量的氨。
    维生素 K (1):胆汁淤积可以阻止维生素K从胃肠道的吸收,需要活化的凝血因子(II、VII、 IX、 X ),皮下注射!(禁止IV ——过敏反应!)

    五、犬的肝脏疾病
    1.慢性活动性肝炎:
    一种渐进性的炎性肝脏疾病,可能会发展为肝硬化。原因不
    明,理论上可能是:自体免疫性疾病?病毒性的、细菌性的?中毒性的、铜诱导的?
    (1)临床症状
    早期 :轻度沉郁、消瘦、偶尔呕吐
    中期 :多饮/多尿、消瘦、腹水、轻度黄疸
    重度 : 腹水、明显的黄疸、黑粪症、肝性脑病
    (2)临床病理学
    任何异常都已经讨论过。诊断——必须进行肝脏活组织检查;
    病理学--淋巴细胞性/浆细胞性肝门炎症、伴随肝硬化的桥接坏死和碎片坏死。
    (3)治疗
    治疗潜在病(罕见)
    支持治疗/对症治疗
    免疫抑制药物:泼尼松,硫唑嘌呤
    维生素 E :抗氧化剂1.液体:
    脱水: 补液量(ml)=(脱水程度 × BW kg × 1000)
    维持量:(40 - 60 ml)/kg/day
    正在丢失量——呕吐、腹泻、流涎等
    2.电解质和酸碱平衡
    钾离子(K+): 厌食、呕吐、腹泻常会引起钾离子丢失。2mEq KCL/kg/day,口服或根据血清钾离子的浓度计算所需量。
    代谢性酸中毒: 使用碳酸氢钠,当血清pH<7.2时,给予补充HCO3-(mEq)= BE × BW(kg)× 0.3(先补充,缓慢静脉输注)
    3.葡萄糖
    低血糖时,则应静脉补充。2.5-5% 的葡萄糖加入维持液中。
    4.肝性脑病
    禁食48 小时,清洁灌肠——温水、 乳果糖和水 (1:1)——减少细菌,使结肠酸化,减少消化道中氨的吸收。
    治疗胃出血:H-2阻断剂、硫糖铝、如需要,可输注新鲜血液液体量增大--降低氮质血症的危险性
    乳果糖:被结肠细菌降解的二糖,酸化结肠内容物,将NH3转化为NH4+,泻药——排出粪便和细菌,灌肠或口服。
    抗生素:减少胃肠道的细菌量(厌氧菌),从而减少氨的生成和吸收。例如:甲硝唑,新霉素,阿莫西林。
    禁止使用肝脏保护剂,如甲硫氨酸,会产生有毒性的硫醇癫痫:可用低剂量的安定和/或戊巴比妥。首先检测血糖,如出现低血糖,应及时治疗。
    出血:可提供凝血因子的新鲜全血- 贮存的血液中含有大量的氨。
    维生素 K (1):胆汁淤积可以阻止维生素K从胃肠道的吸
    收,需要活化的凝血因子(II、VII、 IX、 X ),皮下注射!(禁止IV ——过敏反应!)

    五、犬的肝脏疾病
    1.慢性活动性肝炎:
    一种渐进性的炎性肝脏疾病,可能会发展为肝硬化。原因不明,理论上可能是:自体免疫性疾病?病毒性的、细菌性的?中毒性的、铜诱导的?
    (1)临床症状
    早期 :轻度沉郁、消瘦、偶尔呕吐
    中期 :多饮/多尿、消瘦、腹水、轻度黄疸
    重度 : 腹水、明显的黄疸、黑粪症、肝性脑病
    (2)临床病理学
    任何异常都已经讨论过。诊断——必须进行肝脏活组织检查;
    病理学--淋巴细胞性/浆细胞性肝门炎症、伴随肝硬化的桥接坏死和碎片坏死。
    (3)治疗
    治疗潜在病(罕见)
    支持治疗/对症治疗
    免疫抑制药物:泼尼松,硫唑嘌呤维生素 E :抗氧化剂(1)肝酶转氨酶—— 细胞膜破裂而从胞浆中泄漏, A L T ( S G P T ) ,AST(SGOT),精氨酸酶,LDH等。
    指示胆汁淤积的酶——由肝细胞诱导或分泌。ALP(SAP):
    肝脏、骨骼。类固醇诱导性的升高仅见于犬,猫的半衰期更短;GGT(γ-谷氨酰转肽酶)——许多组织可产生,但主要来源于肝脏。在猫胆汁淤积的诊断中最有用,敏感性高、特异性低。
    (2)胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物
    血红蛋白→胆绿素 → 胆红素——未结合或间接胆红素 (巨噬细胞)
    胆红素与葡萄糖醛酸结合 (水溶性的)——直接胆红素(肝脏)胆红素分泌入胆汁,然后通过总胆管进入小肠,被肠道细菌降解为:尿胆素原和粪胆素原胆红素,少量(10%)尿胆素原经门脉循环重吸收,5%经肾脏排泄,95%返回肝脏,90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄,所以粪便呈褐色,无胆汁粪则提示完全的胆管阻塞。绝大多数的结合胆红素在胆管和肝组织中,绝大多数的未结合胆红素在血液中,在肝衰竭和肝后阻塞性(胆汁淤积)肝病中,血液中的结合胆红素和未结合胆红素水平都升高。
    尿胆红素:公犬(罕见于母犬)的肾小管可生成和结合胆红素,从而出现胆红素尿,但并不伴有胆红素血症,猫的肾脏不具有此种功能;同时,猫的肾脏对于胆红素的阈值远高于犬(>9X)。
    因此,对猫来说,胆红素尿是极有意义的发现。
    (3)血清白蛋白:半衰期较长(20天),因此不会受到急性疾病的影响。白蛋白水平显著降低时,约有80%肝功能丧失。
    (4)球蛋白:高球蛋白血症——球蛋白生成增加,从而弥补白蛋白过低所造成的血浆渗透压下降;抗原刺激也会引起是球蛋白的升高。
    (5)凝血因子
    检测部分凝血致活酶时间( PTT ),凝血酶原时间( PT ),活化凝血时间( ACT )等。凝血时间延长提示严重的肝脏疾病,凝血因子的生成下降,胆汁淤积导致胃肠道对维生素K的吸收降低
    (十二指肠中缺乏胆盐)。
    (6)胆固醇:高胆固醇血症主要由肝排泄功能降低引起。
    (7)血液尿素氮(BUN):肝脏代谢氨 (NH3)的能力下降时,引起BUN降低 。
    (8)葡萄糖——低血糖:可见于肝病末期,但也可能受许多其它因素的影响。
    (9)尿液分析
    等渗尿(USG=1.008—1.012)——肾髄质的尿素含量降低,导(1)肝酶转氨酶—— 细胞膜破裂而从胞浆中泄漏, A L T ( S G P T ) ,AST(SGOT),精氨酸酶,LDH等。
    指示胆汁淤积的酶——由肝细胞诱导或分泌。ALP(SAP):
    肝脏、骨骼。类固醇诱导性的升高仅见于犬,猫的半衰期更短;
    GGT(γ-谷氨酰转肽酶)——许多组织可产生,但主要来源于肝脏。在猫胆汁淤积的诊断中最有用,敏感性高、特异性低。
    (2)胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物
    血红蛋白→胆绿素 → 胆红素——未结合或间接胆红素 (巨噬
    细胞)
    胆红素与葡萄糖醛酸结合 (水溶性的)——直接胆红素(肝脏)胆红素分泌入胆汁,然后通过总胆管进入小肠,被肠道细菌降解为:尿胆素原和粪胆素原胆红素,少量(10%)尿胆素原经门脉循环重吸收,5%经肾脏排泄,95%返回肝脏,90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄,所以粪便呈褐色,无胆汁粪则提示完全的胆管阻塞。绝大多数的结合胆红素在胆管和肝组织中,绝大多数的未结合胆红素在血液中,在肝衰竭和肝后阻塞性(胆汁淤积)肝病中,血液中的结合胆红素和未结合胆红素水平都升高。
    尿胆红素:公犬(罕见于母犬)的肾小管可生成和结合胆红素,从而出现胆红素尿,但并不伴有胆红素血症,猫的肾脏不具有此种功能;同时,猫的肾脏对于胆红素的阈值远高于犬(>9X)。
    因此,对猫来说,胆红素尿是极有意义的发现。
    (3)血清白蛋白:半衰期较长(20天),因此不会受到急性疾病的影响。白蛋白水平显著降低时,约有80%肝功能丧失。
    (4)球蛋白:高球蛋白血症——球蛋白生成增加,从而弥补白蛋白过低所造成的血浆渗透压下降;抗原刺激也会引起是球蛋白的升高。
    (5)凝血因子
    检测部分凝血致活酶时间( PTT ),凝血酶原时间( PT ),活化凝血时间( ACT )等。凝血时间延长提示严重的肝脏疾病,凝血因子的生成下降,胆汁淤积导致胃肠道对维生素K的吸收降低
    (十二指肠中缺乏胆盐)。
    (6)胆固醇:高胆固醇血症主要由肝排泄功能降低引起。
    (7)血液尿素氮(BUN):肝脏代谢氨 (NH3)的能力下降时,引起BUN降低 。
    (8)葡萄糖——低血糖:可见于肝病末期,但也可能受许多其它因素的影响。
    (9)尿液分析
    等渗尿(USG=1.008—1.012)——肾髄质的尿素含量降低,导(1)肝酶转氨酶—— 细胞膜破裂而从胞浆中泄漏, A L T ( S G P T ) ,AST(SGOT),精氨酸酶,LDH等。指示胆汁淤积的酶——由肝细胞诱导或分泌。ALP(SAP):肝脏、骨骼。类固醇诱导性的升高仅见于犬,猫的半衰期更短;GGT(γ-谷氨酰转肽酶)——许多组织可产生,但主要来源于肝
    脏。在猫胆汁淤积的诊断中最有用,敏感性高、特异性低。
    (2)胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物
    血红蛋白→胆绿素 → 胆红素——未结合或间接胆红素 (巨噬细胞)胆红素与葡萄糖醛酸结合 (水溶性的)——直接胆红素(肝脏)
    胆红素分泌入胆汁,然后通过总胆管进入小肠,被肠道细菌降解为:尿胆素原和粪胆素原胆红素,少量(10%)尿胆素原经门脉循环重吸收,5%经肾脏排泄,95%返回肝脏,90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄,所以粪便呈褐色,无胆汁粪则提示完全的胆管阻塞。绝大多数的结合胆红素在胆管和肝组织中,绝大多数的未结合胆红素在血液中,在肝衰竭和肝后阻塞性(胆汁淤积)肝病中,血液中的结合胆红素和未结合胆红素水平都升高。
    尿胆红素:公犬(罕见于母犬)的肾小管可生成和结合胆红素,从而出现胆红素尿,但并不伴有胆红素血症,猫的肾脏不具有此种功能;同时,猫的肾脏对于胆红素的阈值远高于犬(>9X)。
    因此,对猫来说,胆红素尿是极有意义的发现。
    (3)血清白蛋白:半衰期较长(20天),因此不会受到急性疾病的影响。白蛋白水平显著降低时,约有80%肝功能丧失。
    (4)球蛋白:高球蛋白血症——球蛋白生成增加,从而弥补白蛋白过低所造成的血浆渗透压下降;抗原刺激也会引起是球蛋白的升高。
    (5)凝血因子
    检测部分凝血致活酶时间( PTT ),凝血酶原时间( PT ),活化凝血时间( ACT )等。凝血时间延长提示严重的肝脏疾病,凝血因子的生成下降,胆汁淤积导致胃肠道对维生素K的吸收降低
    (十二指肠中缺乏胆盐)。
    (6)胆固醇:高胆固醇血症主要由肝排泄功能降低引起。
    (7)血液尿素氮(BUN):肝脏代谢氨 (NH3)的能力下降时,引起BUN降低 。
    (8)葡萄糖——低血糖:可见于肝病末期,但也可能受许多其它因素的影响。
    (9)尿液分析
    等渗尿(USG=1.008—1.012)——肾髄质的尿素含量降低,如果需要,可使用铜螯合剂
    熊脱氧胆酸:用于胆汁淤积性肝病;临床上似乎有效,但兽医尚无对照实验证实。肝衰竭时,毒性胆汁酸增多,熊脱氧胆酸可保护肝细胞免受其损害;在肠道中,与“有害”的胆汁酸交换;抗炎。
    (4)预后慎重
    常规检测 CBC,生化检测,评估治疗效果。

    2.肝脏铜中毒

    食物中的铜在肝脏蓄积,导致肝病,最终可能导致肝硬化。遗传性的或获得性的,常染色体隐性,正常铜的遗传缺陷代谢,肝脏缺乏金属硫蛋白、铜结合蛋白。易感品种:贝灵顿梗、西高地白梗、杜宾犬。杜宾犬可能具有先天性缺陷或与许多其它品种类似,继发于任何肝脏疾病的铜蓄积;该病常见于青年贝灵顿梗和西高地白梗,也常见于中年到老年的雌性笃宾犬,罕见于雄性。
    (1)临床病理学:最初肝酶轻度到中度升高,正常肝功渐进性发展为肝硬化和肝衰竭。
    (2)诊断:肝脏活组织检查可用于评估组织中的铜含量 (中毒,铜含量>2000 ppm ;正常为200 – 400 ppm)。
    (3)病理学:早期可能无损伤,随着病情的发展,可能出现多病灶性坏死,出现与慢性活动性肝炎同等程度的坏死。
    (4)治疗
    铜螯合剂 青霉胺:饭前服用,每天两次,可能降低铜的含量(每年1000ppm)Zinc formulations:在胃肠道中,通过增加金属硫蛋白的生成,促使肠道结合铜;增加排便量。低铜饮食:一旦已经发生重度肝脏铜中毒,单独使用此种方法没有价值
    (5)预后
    治疗越早,效果越好;如果纤维化严重,则预后不良。在西高地白梗,在6个月切除卵巢时进行肝脏活组织检查是一个很好的主意(6个月时,铜的蓄积量最大)。

    3. 毒物和药物诱导性肝病
    可能是剂量相关性的或特异质反应,教科书上的表格列出了最常见的引起肝病的毒物和药物。
    (1)临床表现:急性肝衰竭。
    (2)临床病理学:肝酶显著升高,尤其是 ALT、 AST。
    (3)诊断:急性发病,使用了药物或暴露于毒物,建议进行活组织检查。
    (4)病理学:局部至广泛性的肝坏死,炎症(取决于毒素,小叶中心的或门静脉周围的)。
    (5)治疗:支持治疗或对症治疗停止用药。
    (6)预后:取决于毒物的类型和肝损伤的程度。

    4. 糖皮质激素介导性肝病

    在肝细胞胞浆内,肝糖积聚而引起的肝肿大和肝病,多见于犬,罕见于猫。取决于内源性或外源性糖皮质激素,外源性——即使低剂量也可引起改变,内源性--肾上腺皮质机能亢进。
    (1)临床表现:常与类固醇的使用有关,没有肝病;不常见黄疸或肝衰。
    (2)临床病理学:ALP和GGT中度到重度升高,ALT升高,表明细胞膜受损;胆汁酸可能升高。
    (3)诊断:细针穿刺/肝脏活组织检查
    (4)治疗:停止使用类固醇或治疗肾上腺皮质机能亢进
    (5)预后:良好,酶和组织病变可能需要数月恢复正常
    5. 传染性肝病
    (1)病因
    病毒性:犬腺病毒Ⅰ型、嗜酸性肝炎
    真菌性:组织胞浆菌、其它真菌
    原生动物:弓形体、肝簇虫
    细菌性炎症(胆囊炎-胆囊,胆管炎-胆管),传染路径——血液或十二指肠升支(最常见);需氧菌和厌氧菌——大肠杆菌,克雷伯杆菌,肠道细菌属,拟杆菌属,梭性杆菌属,梭菌属,
    (2)临床症状:间歇性黄疸、呕吐、发热、腹痛
    (3)临床病理学:肝酶和胆红素升高
    (4)诊断:支持治疗和抗生素有效,确诊需进行肝脏活组织检查、肝组织培养和胆汁培养。
    (5)治疗:抗生素的选择
    氨苄西林/阿莫西林
    甲硝唑-低剂量!!!7mg/kg,每天三次(20-30mg/kg GI)
    其它: Clavamox,头孢菌素,恩氟沙星和氯霉素

    6. 肝硬化

    在可卡犬、拉不拉多犬具有遗传性--可见于<2岁的青年动物,其它原发性肝病引起的慢性渐进性肝病,弥散性肝纤维变性,多发性再生性结节,肝小叶结构被破坏。
    (1)临床表现:当70-80%的肝功受到影响时,任何或所有与肝衰相关的症状都会出现。
    (2)并发症:腹水、获得性门脉分流、肝性脑病、胃溃疡、继发细菌感染、凝血紊乱、尿结石或膀胱炎、肝硬化等。
    (3)临床病理学:胆汁酸显著升高,取决于肝组织丧失程度,肝酶可能正常或仅轻度升高,肝酶下降伴有胆红素升高,则预后不良。
    (4)诊断:X线片显示肝脏形态变小;活组织检查
    (5)治疗:慢性肝衰的支持治疗或对症治疗
    (6)预后:不良

    7. 肝脏肿瘤

    在犬,大多数是转移性的:淋巴肉瘤,血管肉瘤,胰脏的腺癌等;原发性的(较少见):淋巴肉瘤,肝细胞癌,胆管癌,肝细胞腺瘤,良性肿瘤,肝脏肿瘤。
    (1)临床表现(非特异性):消瘦、呕吐、腹痛、可触诊到的肿物。
    (2)临床病理学:疾病末期,酶会升高,低血糖。
    (3)诊断:活组织检查,超声检查。
    (4)治疗:手术移除受影响的肝叶,若发现及时,腺瘤可以治愈。
    (5)预后慎重:大多数病例预后不良。

    8. 门体循环血管异常
        门体分流--后腔静脉、奇静脉、肾静脉连接门脉系统和体循环;肝外或肝内分流;门脉血流不经过肝脏,最终导致渐进性肝萎缩。可分为先天性或获得性。
    先天性:约克夏和雪纳瑞最具代表性,但其它品种也可能。常见于青年犬(<2 岁)但也可见于8岁以上的犬!
    获得性门体分流可继发于任何肝病。
    (1)临床表现:发育障碍,肝性脑病,呕吐,厌食,过度流涎,膀胱结石/膀胱炎;肝性脑病——沉郁,表情呆滞,转圈,失明,癫痫,昏迷,门体循环血管异常。
    (2)临床病理学:小细胞性贫血(铁代谢障碍);肝酶轻度升高;低白蛋白血症;胆汁酸升高——禁食,进食后常显著升高。
    (3)诊断:超声检查,直肠门脉系统的闪烁照相术,手术门静脉造影。
    (4)治疗:用药——乳果糖、抗生素、低蛋白食物等;手术是肝外分流最好的治疗方法。
    (5)预后:取决于类型和治疗

    六、猫的肝脏疾病
    切记,猫的肝酶的半衰期很短,任何肝酶的升高都有意义。猫的肝脏不能结合或产生胆红素,胆红素尿通常是有意义的;猫对糖皮质激素不敏感;在猫,肝脂沉积征和胆管性肝炎是最常见的肝病;在猫的肝病中,肝脂沉积征和胆管性肝炎位居前两位。
    1.猫肝脂沉积征
    脂代谢受损,甘油三酯在肝细胞沉积;继发严重的肝功能障碍。
    (1)病因尚不清楚,可能与以下几点有关:绝食,糖尿病,任何导致厌食的疾病,最常见的是特发性的。在猫,可能是最常见的肝病。

    (2)临床表现:厌食,呕吐,消瘦,黄疸,肝肿大,流涎过多,肥胖,肌肉萎缩等。

    (3)临床病理学:高胆红素血症,肝酶升高(显著!)
    (4)诊断:细针抽吸,肝脏活组织检查
    (5)病理学:眼观——增大、肿胀、脂样、黄色、浮于福尔马林中,组织病理学——细胞浆中呈弥散性的空泡,含有甘油三酯。
    (6)治疗:支持治疗/对症治疗;营养支持是治疗中最重要的方面!!高蛋白食物,富含精氨酸的食物,80-100 kcal/kg/day(牛磺酸、L-肉毒碱)
    强饲:鼻饲管;胃插管 (经皮内窥镜胃造口术 或手术)!流食可通过鼻饲管给予,经口强饲不合理,常会引起呕吐。食欲刺激剂-有用?可能会减少恶心和流涎过多。 赛庚啶(一种抗组织胺药, 用于治气喘、止 痒等),口服;奥沙西泮——口服
    (7)预后:如果进行侵入性营养支持且坚持足够时间,预后乐观。50-75% 可痊愈,青年猫成活率大于老年猫。

    2. 胆管性肝炎综合征
    与炎性肝脏和胆管紊乱有关的综合征,被认为是猫的最常见的肝病。化脓性的——嗜中性粒细胞;非化脓性的——淋巴细胞性/浆细胞性;胆管系统硬变——纤维化/硬化。
    (1)病因:早期细菌感染;即使清除细菌后,仍有持续性炎症。免疫介导性?
    (2)临床表现:与脂沉积征相同,不常见于肥胖猫。
    (3)临床病理学:ALP升高程度与肝脂沉积征不同,ALT、AST升高,但在疾病早期都是正常的。
    (4)诊断:使用抗生素有效,肝脏活组织检查,胆汁和肝组织培养。
    (5)病理学:肝门区有混合的炎性细胞浸润,并延伸入肝叶,胆管性肝炎综合征。
    (6)治疗:支持治疗/对症治疗,与肝脂沉积征一样,需要进行营养支持。
    抗生素:尤其在化脓性疾病中。氨苄西林/阿莫西林,甲硝唑,氯霉素
    糖皮质激素:非化脓性疾病,首次量为免疫抑制剂量,逐渐减量,使用2-3个月(泼尼松龙)
    (7)并发症
    胆汁沉积:胆汁淤积导致胆汁的粘性升高
    胆石症 :透射线性胆石
    白胆汁综合征:胆道中有粘液,预后不良的标志
    (8)治疗:手术法冲洗胆道
    (9)预后慎重:常会复发

    3.毒物或药物诱导性肝病与犬类似
    特异性药物:灰黄霉素,对乙酰胺基酚,醋酸甲地孕酮

    4. 传染性肝病
    病毒性:猫传染性腹膜炎(FIP),没有前两种病常见,有干性和湿性两种形式;猫白血病病毒(?)
    原生动物性 :弓形体属、焦虫亚纲真菌性 :组织胞浆菌病、孢子丝菌病
    寄生虫性:肝吸虫造成的胆囊损伤
    5. 先天性门脉系统异常
    与犬一样,但少见。眼睛呈紫铜色
    6. 肝脏肿瘤
    原发性的:罕见
    胆管癌:最常见。肝细胞癌、良性肿瘤、血管肉瘤
    转移性的:肥大细胞增生病、淋巴肉瘤

    本文作者

    夏兆飞

    中国农业大学动物医学院临床系教授,兽医博士。1991年毕业留校至今,长期..
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