猫血栓病
猫血栓病
  • 普通内科
  • 2012-10-18 10:50:40
  • 来源: 田海燕
  • 猫血栓病,是猫动脉血栓栓塞性疾病,也有人称猫鞍状血栓或猫心源性血栓栓塞。据国外统计,猫的发病率为0.6-0.7%。

    摘要:通过一典型病例引出了猫血栓病。该病是猫动脉血栓栓塞性疾病,也称猫鞍状血栓或猫心源性血栓栓塞。发病率为0.6-0.7%。血栓通常栓塞在主动脉的分叉部。患猫一般有潜在的肥大性心肌病。常表现为突然一条后肢或双后肢瘫软,无股动脉搏动或脉搏微弱,脚垫变凉、发绀,肌肉疼痛继而僵直。治疗在于控制并发的心衰,支持疗法,止疼,溶解血栓,控制血栓再生成。在治疗过程中应密切监测,及时纠正再灌注引起的高血钾和酸中毒。抗凝血药包括法华林、肝素、阿司匹林以及氯吡格雷。溶栓药物有溶栓酶、组织纤维蛋白溶酶原激活剂(T-PA)。
    关键词:猫,血栓病
       FELINE THROMBOEMBOLISM
       Tian Hai-yan, Guo Ze-ling, Xiang-Fu
       (Beijing Guan Shang Animal Hospital, Beijing, 100027, China)
       Abstract: A cat with feline thromboembolism was reported. The disease
    is also called feline arterial thromboembolic disease, arterial saddle thrombus,cardiogenic embolism. It’s incidence in the general population of cats has beenestimated to be 0.6-0.7%. Thrombus most commonly embolize in the triplesplit of the aorta. Affected cats, which often have an undetected hypertrophic cardiomypathy, present suddenly unable to use their hind legs and have poor or absent pulses with cold, blue-discolored paws and painful, rigid muscles.
    Therapies are directed to management of concomitant heart failure, patient
    support, pain management,dissolving the existing embolus, preventing further
    clot formation therapy. Cats should be closely monitored. It is very important to correct hyperkalemia and acidosis caused by re-perfusion. Anticoagulant
    medications include warfarin, heparin, aspirin and clopidogrel. Anticoagulants include streptokinase and tissue plasminogen activator.
       Key words: feline; thromboembolism

    猫血栓病,是猫动脉血栓栓塞性疾病,也有人称猫鞍状血栓或猫心源性血栓栓塞。据国外统计,猫的发病率为0.6-0.7%。目前,国内兽医对该病普遍缺乏全面认识。笔者近日在临床见到一典型病例,现对该病例情况及猫动脉血栓栓塞性疾病做一详细介绍。

    1 病例报道

    患猫为6岁家猫,雄性,营养状况良好,因双后肢突然表现疼痛,呕吐,很快后躯瘫痪前来就诊。主诉本次为近一个半月的第三次发病,疼痛及瘫痪程度一次比一次严重,左侧较右侧严重。前两次发病做生化检查及X光检查未见异常,经止痛、VB1、VB12注射、输液治疗1-3天后好转,5天康恢。

    临床检查患猫呼吸急促,上半身可抬起,背部敏感,双后肢及尾瘫软无力,脚爪无深部痛觉,后肢及脚垫发凉,肛门松弛,直肠温度37.3℃。生化检查,排除急性胰腺炎可能。因当时对猫血栓病了解不够,未能做出明确诊断,怀疑为特发性神经炎、肿瘤压迫、或血栓造成后躯瘫痪。给予猫VB1、VB12注射、复方当归注射液、胃复安、氨苄西林、地塞米松及输液治疗,并使用远红外加热垫,输液中一度尾巴可轻微抬起,后肢温度有所上升,但整体未见明显好转,呕吐4次,一次带血。开始尿失禁并从不时从肛门流出稀便,患猫躁动、气喘。给予654-2注射液后稍好。做血气分析显示严重代谢性酸中毒,输液中加入NaHCO3注射液。

    当晚患猫仍表现疼痛不安,第2天再次就诊时发现后肢强直,脚垫发绀,体温36℃,膀胱内有积尿,高度怀疑猫血栓病。继续对症治疗,并静脉注射肝素,不久患猫死亡。

    死后剖检:肺部、胸腔未见明显异常;腹腔内有较多红色积液、有腐烂气味,肝脏、脾脏、胰腺、双肾、胃黏膜未见异常;盲肠以前的肠道紧缩,无内容物,盲肠及其后肠段膨大,分界明显,肠壁变薄呈灰黑色,完全坏死,肠腔内充满糜状积粪。整个膀胱也呈现坏死,内有积尿。诊断为血栓引起的组织坏死、循环障碍导致动物死亡。

    经查阅国外有关文献资料,现将猫血栓病的发病原因、流行病学、诊断、治疗和预后等做一个全面的介绍。

    2 发病原因

    猫血栓病由动脉血栓栓塞引起,通常是在左心房或/和左心室内形成血栓,血栓随血液移行,栓塞在较小的动脉,阻碍了下游组织的氧气供应。90%以上的栓塞发生在主动脉的三分叉部,在该分叉处动脉分支到两条后腿,栓塞的血栓似马鞍状,因此也叫鞍状血栓。除此之外,血栓也可能栓塞在通向前肢、脑部、胃肠道、肺或肾脏的动脉及冠状动脉。

    猫发生血栓病通常提示该猫患有肥大性心肌病(HCM),猫血栓病也可继发于猫肿瘤性疾病(通常是胸腔和腹部的肿瘤)和甲状腺机能亢进。引起血栓形成的因素包括局部心内膜损伤、血液粘滞度升高、左心房扩张引起心内膜伸展,这会改变内皮,露出使血小板粘着的表面,进而形成血栓。左心房扩张和二尖瓣反流还会造成血液淤滞和血液湍流。

    3 流行病学

    猫的动脉血栓栓塞性疾病发病率为0.6-0.7%,大约三分之二的患猫为公猫,因为公猫的肥大性心肌病发生率比较高。阿比西尼亚猫易患心脏病,也很容易患该病。任何年龄段的猫均可发生,中年猫发病率更高。至尽未发现该病有地理分布差异。

    4 临床症状和诊断

    鞍状血栓的典型临床症状包括:双后肢四级瘫痪、后肢股动脉搏动消失,肢远端及足垫变凉,脚垫及甲床发绀(青紫色)。血栓形成10-12小时后,胫骨和腓肠肌由于肌肉局部缺血而变僵硬,这种僵硬在24到72小时后会缓解。急性发作的猫通过屈曲和伸展臀部可以抽回后腿,但是无法曲伸踝关节。一侧总是比另一侧症状更严重。大多数猫临床出现脱水和体温降低。如果是不完全栓塞,可能只表现间歇性跛行,但以后常常会发生更严重的栓塞。

    患猫一般表现为剧烈疼痛(继发于血流灌注不良引起的肌肉坏死),气喘(因疼痛引起呼吸急促),体温降低(继发于休克),血糖升高(应激引起),肌酸肌酶升高(继发于血流灌注不良造成的损伤),氮质血症(肾脏指标升高,继发于血流灌注不良)。心脏听诊可能听到奔马律,心杂音或/和心率不齐。

    单侧臂动脉的血栓(通常发生在右前肢)可引起单肢轻瘫。发生在其他部位的栓塞可因相关脏器的缺血、坏死出现相应症状,如肠系膜动脉栓塞引起血便,肾梗塞引起氮质血症等。

    临床症状结合胸部X光片、ECG、超声心动、生化检查和尿液分析等可以做出确诊。患猫血栓形成后,肌酸磷酸激酶很快升高,尿素氮/肌酐比值(BUN/Cre)、血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)在血栓形成12小时后升高,36小时后达到峰值,可能出现高血糖、低血钙和分裂杆状白细胞增多,凝血异常。由于血栓影响了下游骨骼肌的再灌注,可能会发生急性高血钾。随着食欲减退和利尿剂的使用,可能会出现低血钾。超声心动检查可以查到心脏和血管的血栓。左心房和左心室出现特发的回声增强(“烟状”)与血流阻滞有关,这是形成血栓的预报。如果条件允许,也可以应用闪烁描记法、核磁共振成像、CT和血管造影术做出诊断。

    5 治疗

       5.1 控制并发的充血性心力衰竭和严重的心律不齐 治疗包括给予速尿、氧气、ACE抑制剂、营养剂等。
       5.2 支持疗法 纠正脱水、调节酸/碱/电解质平衡、保温、营养。对于厌食猫可插鼻食道饲管给予营养。还应防止猫对坏死肢体远端的过度舔、咬,这种自残在康复期十分普遍。应避免在发生栓塞的患肢使用静脉留置针。
       5.1. 控制疼痛 在发生栓塞的24小时之内,疼痛剧烈,以后痛感迅速下降。阿司匹林(25mg/kg体重,2天1次)既是止疼剂,也可以防止血小板的凝集。芬太尼止疼贴片或氢吗啡酮(0.05-0.1mg/kg)可用于控制中度到严重的疼痛;布托啡诺(0.2-0.4mg/kg)可控制轻度到中度的疼痛。后两种药均可经皮下、肌肉或静脉给药,6-8小时一次,必要时每4小时给药一次。
       5.2. 防止血栓进一步形成和扩大,可选药物包括:
       5.2.1. 未分级肝素 如肝素钠,其初始剂量为100-200IU/kg静脉注射,然后50-100IU/kg皮下注射,6到8小时一次。肝素治疗的主要并发症是出血,应监测局部活化凝血时间,使之控制在正常值的1.5-2倍。肝素引起的出血可用硫酸鱼精蛋白治疗。
       5.2.2. 低分子肝素 与普通肝素相比,低分子肝素半衰期较长,抗血栓效果好,而抗凝出血倾向较弱。近年临床常用的有:达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙)。用法为:法安明100 U/kg,皮下注射,12-24小时1次;或依诺肝素1mg/kg,皮下注射,12-24小时1次。一般不需要监测活化凝血时间,肾功能下降的时候除外。
       5.2.3. 法华林(香豆素) 可用于防止血栓的长期治疗,通常初始剂量为0.25-0.5mg,1天3次口服。该药的主要并发症是出血,应密切监测患猫是否出现黑粪症、血尿、鼻衄、黏膜苍白或出血点(斑)。多种药物均可使法华林的抗凝血作用减弱或增强,应经常检测凝血时间,使其维持在正常值的1.5-2.0倍。如果动物主人不愿意经常带动物复诊,或经济条件不好,就不宜使用法华林。
       5.2.4. 阿斯匹林 常用剂量为25mg/kg,48-72小时一次,常见的副作用是厌食和呕吐。
       5.2.5. 氯吡格雷(波立维) 是一种新的有效防治动脉血栓的抗血小板药。给药后三天发生作用。一次20mg,24小时1次。10%的病例出现厌食、呕吐和腹泻的副作用。
       5.3. 溶解已经存在的血栓(如果可能),促进缺血组织的血液循环。 在出现血栓症状4小时内开始溶栓治疗血栓溶解和再灌注的效果比较好。常用的两种溶栓药是溶栓酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)。此外,叶酸和B12对血栓恢复可能有效;热敷患肢以使血管舒张可能有所帮助。
       5.3.1. 溶栓酶(或尿激酶):首剂量在20分钟以内注射90,000IU,接着45,000IU/小时,连续输注3小时。溶栓酶是非特异性纤维蛋白溶酶原激活剂,可激活循环中的纤维蛋白溶酶原,引起全身性纤维蛋白溶解/出血。
       5.3.2. 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA):0.25-1.0 mg/kg/小时,静脉注射,注射总量控制在1-10 mg/kg。据统计,在给予组织型纤维蛋白溶酶原激活剂的猫中,50%的猫用药36小时后出现血流再灌注,43%的猫存活下来并在48小时内恢复了后肢的活动性,但50%的猫死于再灌注综合症(主要是致命的高血钾和代谢性酸中毒)和心衰等并发症。此外昂贵的价格也限制了该药的应用。
       5.4. 手术取栓 猫血栓病的急性发作期间,患猫往往存在充血性心衰、低体温、弥散性血管内凝血,和心律失常,这些都是麻醉和手术的禁忌症,因此一般不考虑手术取栓,不过也有手术成功的报道。
       5.5. 急症监护 建议只在具备重症监护和24小时观察条件的医院进行溶栓治疗。治疗猫血栓的时候,应密切监测患猫后肢的活力、心跳和心律、尿素氮/肌酐比值、电解质水平等。还应进行凝血测试(APTT活化部分凝血活酶时间,PTT部分促凝血酶原活酶时间,血小板计数)以评估抗凝血的治疗情况。

    再灌注综合症引起的高血钾可能毫无征兆的突然发生,应对住院进行溶栓治疗的患猫施行连续的心电监护。血钾升高在心电图上的典型表现包括P-R间隔延长,P波逐渐消失,QRS波变宽,T波高耸和心动过缓。高血钾的猫一旦出现心动过缓和心跳暂停是濒死的征兆。当动物出现再灌注综合症时,可静脉注注射NaHCO3注射液,接着持续
    滴注常规胰岛素和葡萄糖。

    6 预后

    患猫出现下列情况常预后不良:CHF难以消除或心率不齐越来越严重;急性高血钾;肢体活力越来越差(如腓肠肌前面胫骨肌群的进行性僵硬,发生僵硬48-72小时后仍不能变软,肢体远端坏死;多器官多系统的血栓(中枢神经系统症状、血痢、急性肾衰);以前发生过血栓;出现左心房或心室的血栓或有特发声影;尿素氮/肌酐比值升高;出现弥散性血管内凝血;持续低体温;伴有心率不齐和心肌病的严重左心房肥大。

    大多数猫仍然会复发,猫血栓病存活率大约为35%,一般存活期在11.5个月。急性死亡常发生在发病2天之内。如治疗3天后,患肢温度仍没有回升,建议实施安乐死。一些患鞍型血栓病例,单侧或双侧后肢在10-14天内恢复活动性,3周后运动功能(如踝关节的屈伸性)明显恢复,通常一条腿比另一条恢复要好。运动功能4-6周后可完全恢复。

    迄今为止,还没有可以完全防止复发的药物。低剂量阿司匹林治疗(每次5mg,3天1次)可以减少复发的可能。有动脉血栓栓塞性疾病患病史的猫需终生治疗。因为猫动脉血栓栓塞性疾病通常继发于以前未诊断出来的心脏疾病,评估心脏的功能、治疗原发病就显得尤为重要,预后如何与此密切相关。

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    本文作者

    田海燕

    兽医博士,高级兽医师。从事宠物疾病诊疗近二十年,临床经验丰富,尤其擅..
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